外科学：移植

1、Transplantation Center,移 植 Transplantation,第一节 概 述,Transplantation,二十世纪最伟大的医学成就之一 生物学、工程学、外科学等集合成果 与社会学、伦理学、法律学密切相关 集中反映了一个国家的整体医学水平,Transplantation Center,History of Transplantation,1 幻想阶段 列子扁鹊换心 2 实验研究阶段 始于18世纪 3 临床早期阶段 1954, Murray肾移植成功 4 临床发展阶段 60年代后,历史发展,列子汤问记录了公元前300年神医扁鹊为两人互换内脏治病的故事，是人类历史上最古老

2、的文献。,“鲁公扈赵齐婴曰，扁鹊谓公扈曰：汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。若换汝之心，则均于善矣。扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投之神药，既悟如初，二人辞归。”,历史发展,西方在公元3世纪即有人面狮身的传说,Transplantation,1954年 Murray 首例肾移植成功 1963年 Starzl 首例肝移植成功 1966年 Kelly 首例胰腺移植 1967年 Barnard 首例心脏移植 80年代 CsA的临床应用揭开了器官移植 的新篇章,Distribution of OLTx centers in mainland of Ch

3、ina,基本概念,移植：将一个的细胞、组织或器官，用手术或其他方法，植入到自体或另一个体的某一部位 移植物：移植的细胞、组织或器官 供者、供体：提供移植物的个体 受者、宿主：接受移植物的个体,分类,按供、受者是否同一个体： 自体移植、异体移植 按供、受者遗传学关系 同系（同基因）移植：同卵双生或自体移植 同种异体移植：同种间，有排斥 异种移植：不同种间，剧烈排斥 按解剖位置：原位移植、异位移植,分类,按供体是否存活分： 活体移植，尸体移植 细胞移植：活力细胞血管、体腔或器官，如输血、肝细胞、胰岛细胞等 组织移植：游离或吻合移植。 器官移植,第二节 移植免疫,血型抗原（ABO） 主要组织相容性复

4、合体抗原（MHC） 次要组织相容性抗原（mHc）,移植抗原,ABO血型抗原： 不仅存在于红细胞膜，也存在于淋巴细胞、血小板、 大多数上皮细胞和内皮细胞膜上 存在于血浆中的血型抗原为糖脂 存在于分泌物中的是糖蛋白 血型抗体是一种天然抗体：A型有抗B B型有抗A,主要组织相容性复合体抗原（MHC）,MHC复合物定位于人类第六号染色体的短臂上， 类MHC编码三种高度多肽性糖蛋白 HLA-A、B和C 类MHC:HLA-DP、DQ和DR MHC 类抗原错配启动免疫应答 类抗原错配是导致免疫效应阶段被攻击的靶子,体液免疫,抗体介导排斥反应 超急排斥：预抗体作用 激发晚期急性排斥反应或慢性排斥,交叉配型 供

5、者淋巴细胞 受者血清兔补体 测定患者是否已存在抗供者MHC抗体 群体反应性抗体（PRA）百分数 与受者血清发生反应的供者细胞占配组(panel)百分数,细胞免疫,细胞毒性T细胞：攻击HLA-ABC 辅助性T细胞：识别HLA- 淋巴因子：介导变态反应等 巨噬细胞：直接杀伤 调节性T细胞(Treg),T细胞全活化的三个信号,第一信号（由抗原提供） APCs处理抗原递呈给TCRs识别，激活T细胞 第二信号（即共刺激信号，由APC的共刺激分子提供） APC的表面膜蛋白 (B7和CD40)分别与T细胞表面的CD28和CD40L结合并传导信号，决定T细胞是活化还是凋亡或无反应性 由正性共刺激信号(如：B7

6、/CD28, CD40/CD40L, HVEM/LIGHT) 和负性共刺激信号(如：B7/ CTLA4, PD1/PD1L,HVEM/BTLA） 共同调节，而正、负性调节信号决定着T 细胞的活化过程。 第三信号 细胞因子促进T细胞充分活化，（自分泌、旁分泌） 使T细胞从G1期转入S期,移植耐受,移植耐受的特点 对特定抗原不发生免疫反应 对其它抗原可发生免疫反应 无需采用免疫抑制剂,导致移植耐受的机制 清除：通过凋亡去除特异性T细胞 无能：T细胞功能性无反应性 调节或抑制： T细胞对特异性抗原的反应受到抑制 忽略：T细胞忽略特异性抗原的表达,临床排斥反应综合征,临床排斥反应分类 超急性排斥反应

7、急性排斥反应 慢性排斥反应 移植物抗宿主反应（GVHR）,超急排斥反应 预存抗体（ABO、血小板、HLA、血管内皮等抗原） 数分钟24小时内发生 移植器官功能迅速衰竭 血管内皮破坏、血细胞聚集、纤维蛋白沉着、血栓、梗死,急性排斥反应 细胞免疫介导，多1月内发生 表现：高热，移植物功能障碍 病理：水肿、炎症细胞浸润、纤维素及血小板沉积、梗死,慢性排斥反应 发生在移植后数月-数年 病因不清：急排斥反复出现、药物感染、梗阻、供体缺血损伤等 病理（肾）：间质纤维化、肾小球纤维化，少量细胞浸润 （肝）：胆管缺失综合征,移植物抗宿主反应（GVHR） 其引起的移植物抗宿主病（graft versus hos

8、t disease, GVHD）可引发多器官功能衰竭和受体死亡,第三节 移植器官的获得,中国器官捐献宣传大使 曾志伟先生,供者选择,免疫学方面的选择 血型相同或相容 淋巴细胞毒交叉配合试验： 10或阴性 HLA配型：HLA-ABC及 HLA-DRDPDQ， 其中ABDR最重要,供者选择,其他因素：年龄55岁 禁忌：脓毒血症、特殊感染（HIV、HBV、HCV等）、肿瘤,器官的获取和修整 移植成功的关键之一,器官的保存,尽量缩短热缺血，尽快降温 保存液UW液最常用 减少冷缺血时间,急性排斥反应的防治,环孢素（Cyclosporine) 他克莫司（Tacrolimus,FK506) 皮质激素（Cor

9、ticosteroids) 霉酚酸脂（MMF） 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 莫罗莫那CD3(OKT3),第四节 器 官 移 植,肾移植,首例1954年成功，目前共50万例 最长存活40年 国内首例1972年中山一院，目前已达3万例 中山一院已完成3600例 尸肾1年人/肾存活率95 / 85 亲属肾移植1年人/肾存活率97 / 95,亚洲首例肾移植成功（1972年）,患者为香港木工，38岁 在基层医院被误切右侧独肾（肾结石）,Kidney Transplantation,肝移植 (Liver transplantation),适应征：终末期肝病：肝硬化、胆道闭锁、急

10、性肝衰、肝肿瘤 1963年首例，目前已达12万例以上 1年、5年存活率分别93 、78，生活质量良好。 中山一院已完成1860例肝移植,供体手术：供肝的修整和冷保存,受体手术：原位肝移植,受体手术：肝脏移植已成为一项临床常规手术,目前，中山大学第一医院已累计实施临床肝移植1860余例、肾移植3600例；开展临床肝肾联合移植26例、上腹部器官簇移植22例、胰肾联合移植18例。,肝脏移植术式,经典式 背驮式 改良背驮式 辅助肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植,Liver Transplantation,经典式,背驮式,改良背驮式肝移植,肝移植受体腔静脉整形后的“倒三角形”口,供肝肝上下腔静脉整形呈

11、“倒三角形”口，肝下下腔静脉开口双重结扎关闭,心脏移植,适应征：终末期心脏病：心肌病、先心病、心瓣膜病、其他方法无效。 全世界已达8万例，国内上百例 1/5/10年存活率80 / 64 / 45,心脏移植,DBD：心脏移植,2012年实施首例DBD心脏移植,2013年儿童DBD心脏移植,DBD：心肾联合移植,2013年，成功为一位患者相继进行了“心肾联合移植+双肾造漏+重度牙周病治疗 +右侧输尿管切开取石+左侧输尿管镜下取石术+输尿管内双J管取出术”等多次手术,胰腺移植,适应征：药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病（I型） 单纯胰腺移植少，多与肾脏同时移植，总例数已达万例，88为胰肾联合移植 胰肾

12、联合、单纯胰腺及肾移植后胰腺移植1年有功能率分别为78、55、56。,Pancreas Transplantation,改良的胰液空肠引流术 不作Roux-en-Y吻合,肺移植,适应征：终末期肺病，其他方法无效 困难：供受体难满足标准 例数：单肺约4000例，心肺2000余例 存活率1年70，5年43,小肠移植：,适应征：各种原因导致的短肠综合症，如有肝胰衰可同时移植 排斥反应预防最难，可出现移植物和宿主抗移植物病 存活率：1年65，3年29。肝肠移植：1年64，3年38。,器官簇移植,切除范围： 肝胆 胰脾 胃十二指肠 部分空肠网膜,上腹部器官簇的修整,肝 胰 十二指肠,上腹部器官簇通过动脉“搭桥”与腹主动脉端侧吻合,上腹部器官簇通过动脉“搭桥”与受体肾上腹主动脉端侧吻合。,arterial conduit,e,腹部器官簇移植血管和消化道重建,问题与展望,问题一：如何解决全球性的器官短缺？