医学影像学：中枢神经系统-脑

1、第五篇中枢神经系统第一章 脑,1,纲要,颅脑疾病的影像检查方法与正常影像解剖 颅脑病变的基本征象 脑肿瘤 脑血管疾病 炎性疾病 颅脑外伤,2,颅脑常用影像学检查方法,X光平片 DSA CT MRI PET/CT PET/MRI,3,颅脑正常影像解剖,第一节,4,颅脑大体解剖 大脑半球(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶) 小脑(小脑半球、蚓部、小脑扁桃体) 脑干(中脑、桥脑、延脑) 脑室系统：侧脑室(额角、枕角、颞角 体部、三角区) 三室、第四脑室 脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜） 脑池、脑脊液循环,5,一、脑膜,6,脑正常影像解剖脑膜及间隙,硬脑膜 大脑镰 小脑幕 硬膜下间隙 蛛网膜 蛛网膜下腔 软

2、脑膜,7,大脑镰、小脑幕,8,大脑镰,CT平扫,CT增强扫描,9,MR平扫,增强扫描,大脑镰,10,小脑幕CT,11,小脑幕MRI,12,蛛网膜软脑膜蛛网膜下腔,13,T1WI,T2WI,二、脑,大脑 脑干 小脑,14,1. 大脑,15,大脑分叶,额、顶、颞、枕叶、岛叶 （中央沟、外侧裂、顶枕裂）,16,大脑分叶,中央沟,中央旁小叶,海马旁回,17,大脑的组织结构,18,皮质（灰质） 髓质（白质） 神经核团,正常脑MRI,皮质 髓质 神经核 内囊 外囊 胼胝体,成人,新生儿,CT: 皮、髓质密度,20,脑叶分界,21,中央前沟,中央沟,额、顶叶分界,额顶叶分界中央沟,22,（二）顶枕裂 顶枕叶

3、分界,23,（三）外例裂 额颞分界 颞顶分界,24,25,2、脑干,26,脑干分部,27,脑干表面形态,28,垂体,鞍上池,侧脑室前角,胼胝体,小脑,中脑,脑桥,延髓,29,30,中脑大脑脚、四迭体,31,桥臂、听神经,32,听神经,CT：内听道,33,延髓,34,3.小脑,35,双侧小脑半球 小脑蚓部 小脑扁桃体,36,小脑,小脑,37,三、脑室、脑池与脑脊液循环,38,39,脑室、脑池、脑脊液循环,40,侧脑室,第三脑室,中脑水管,第四脑室,室间孔,鞍上池,侧脑室前角,小脑,中脑,脑桥,延髓,41,脑桥,鞍上池,桥臂,四脑室,CPA,认识脑室及脑池,42,鞍上池,第四脑室,43,外侧裂池,

4、环池,大脑脚,三脑室,外侧裂,44,侧脑室前角,侧裂池,三脑室,大脑大静脉池,枕叶,丘脑,内囊后肢,内囊膝部,内囊前肢,胼胝体膝部,45,侧脑室体部,放射冠,46,四、脑血管,脑动脉 脑静脉,47,1. 脑动脉,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 Willis环,1.大脑前动脉 2.前交通支 3.颈内动脉 4.后交通支 5.大脑后动脉 6.基底动脉 7.大脑中动脉,48,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内动脉,49,眼动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内动脉,后交通动脉,50,椎动脉,小脑下后动脉,基底动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,小脑下前动脉,51,磁共振血管成像（MRA）,52,53,大脑前动脉,大脑

5、中动脉,大脑后动脉,54,55,第二节 颅脑病变基本影像学征象,一、 脑内外病变定位征,1. 脑外病变 以宽基地紧贴于颅骨内面 邻近蛛网膜下腔增宽 皮质内移征 脑白质塌陷征 裂隙中脑脊液信号 假包膜或邻近骨质异常 病变主体位于脑外 病变与脑实质交角呈钝角,56,脑外病变征象,2. 脑内病变 病变主体在脑内 病变与脑实质交角呈锐角,58,梗阻性脑积水 脑室系统一部分梗阻 病因：先天性、炎症、肿瘤 表现：梗阻以上脑室扩张，以下正常或缩小 交通性脑积水 第四脑室出口之后的受阻或脑脊液循环障碍 病因：蛛网膜下腔炎症、损伤、出血、肿瘤 表现：脑室普遍性扩大，脑沟正常或消失,二、 脑积水(hydrocep

6、halus),59,梗阻性脑积水,60,交通性脑积水,61,定义 正常脑组织体积缩小和继发性的脑脊液腔隙的扩大 病因 正常老年人及外伤、炎症、中毒等疾病引起 分类：广泛性和局限性脑萎缩,三、 脑萎缩(brain atrophy),62,左额局限性脑萎缩,脑沟变宽变深，脑回窄小(黑箭) 外侧裂(白箭)、脑沟(小白箭)及脑室扩大，脑回窄小，灰质及白质均变薄,63,广泛性脑萎缩,鉴别诊断 脑积水,64,指因血供减少或中断引起组织坏死、液化而形成的病变 常见于肿瘤坏死或分泌引起囊性变，脑组织坏死、液化后也可形成囊变,四、 坏死与囊变,65,脑软化灶CT,脑软化灶MR,胶质瘤囊变,肿瘤囊变为长T1、长T

7、2信号,68,生理性 松果体钙化和老年人基底节钙化 病理性 颅内肿瘤如胶质瘤钙化,颅咽管瘤 “蛋壳”样钙化(黑箭),五、 钙化(calcification),69,概念 颅内正常结构离开原有位置的现象 原因 肿瘤、脑内血肿、脑梗死、脑脓肿等 (一)幕上占位征象： 可见脑室受压变形甚或闭塞 患侧脑沟、脑池变窄或闭塞 中线结构不同程度向健侧移 (二)幕下占位征象： 四脑室变形、移位，脑干变形、移位 幕上脑室系统扩大,六、 占位征(mass effect)-占位效应,70,脑内幕上占位征,71,幕下占位征,72,第三节 颅脑疾病的影像学诊断,颅脑肿瘤 脑血管疾病 炎性疾病 脱髓鞘疾病 脑外伤,73,

8、一、颅脑肿瘤,74,脑内肿瘤 星形细胞瘤 脑外肿瘤 脑膜瘤 听神经瘤 脑内/脑外肿瘤 转移瘤,2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类,神经上皮组织肿瘤 颅内和椎旁神经肿瘤 脑(脊)膜肿瘤 淋巴瘤 组织细胞肿瘤 生殖细胞肿瘤 鞍区肿瘤 转移瘤,75,1. 星形细胞瘤,4050的原发CNS颅内肿瘤为胶质瘤(glioma) 70的胶质瘤为星形细胞(astrocytoma) 75的星形细胞瘤为间变性星形细胞瘤(级)或多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme)(星形细胞瘤级) 年龄：任何年龄，2040岁常见 部位 成人多发生于幕上 儿童多在幕下,76,星形细胞瘤影像学表现,良性星

9、形细胞瘤（ I 级） 1、CT低密度，T1WI为低信号，T2WI上高信号 2、与正常组织分界可较清 3、无或轻度占位效应 4、周围水肿较轻 5、无或轻度强化,77,例1,78,79,星形细胞瘤影像学表现,间变性及恶性星形细胞瘤（ -级) 1、密度或信号不均,可出现壁结节,囊变和坏死 2、边界不清 3、占位效应明显 4、周围水肿明显，CT呈低密度，MRI呈长T1、长T2信号 5、 增强扫描肿瘤的实性部分见较明显或明显强化,80,间变性星形细胞瘤 1,81,82,星形细胞瘤（II级/局部III级）,女性 64岁 周围扩散灶（簇状分布）,83,胶质母细胞瘤（IV级）,胼胝体水肿、沿脑白质扩散,84,

10、发病年龄：发病高峰年龄4060岁，约占80 性别：男性稍多 原发肿瘤：肺癌最常见，其它如乳腺癌、胃肠道肿瘤，甲状腺癌 发病部位：幕上多见，占80，7080为多发，多位于皮、髓质交界区,继发性肿瘤 转移瘤简介,85,病理特点,没有包膜, 但与邻近的脑组织分界较清楚 生长迅速, 瘤内常有坏死、囊变、液化和出血 血液供应丰富 瘤周水肿显著, 表现为“棕榈叶”状或“佛手”状, 水肿强度与病灶大小常不成比例,86,脑转移瘤影像表现,6070的病例为多发 多位于灰白质交界区，大小不等 肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状 平扫CT 多表现密度不等或混杂密度 MRI T1WI为低信号，T2WI

11、为高信号 易坏死、囊变、出血 占位效应明显，周围水肿明显 增强扫描, 明显强化，强化形态多样，如结节状、环状、花环状，内部可有不规则小结节,87,脑转移瘤,88,多发粟粒样,单发结节样,团块状,89,90,脑转移瘤信号及强化,T1WI:低信号、等信号 T2WI：稍高信号、等信号 肿瘤实质明显强化,91,女性，45岁，甲状腺癌脑转移,脑转移瘤-多发囊变,男性，60岁，小细胞肺癌环形强化,92,脑转移瘤-壁厚薄不均匀,男性，63岁，肺中分化腺癌,93,脑转移瘤出血,男性，51岁，右肺腺癌,瘤周水肿,重度水肿 指样水肿 胼胝体无水肿 灰质无水肿,95,重度水肿,96,中度水肿,97,脑转移瘤诊断要点

12、,诊断要点（四个多见） 老年人多见 皮髓质交界区多见 环形强化多见 瘤周水肿多见 特异性表现 环状强化 小结节、大水肿,98,3. 脑脓肿,常有感染史 病理分期 脑炎早期（3-5天） 脑炎后期（4天-2周） 囊变早期（2周开始） 囊变晚期（数周-数月）,99,脑脓肿影像表现,脑炎期 CT:片状低密度区，边界不清 MR： T1WI上：低信号 T2WI上：高信号 边界不清 增强扫描：片状强化,100,3. 脑脓肿-囊变早期,强化环内外壁较光滑整齐, 壁厚薄均匀 双壁征 子母环 窦道征 切迹征 T2WI：低信号环征 DWI：囊内高信号 水肿明显,101,女性，10岁（10070485）,脑脓肿,3D

13、：环壁切迹征 3E：T2WI低信号环征,脑脓肿,103,脑脓肿,子母环、囊中囊,104,脑脓肿-囊变后期,3B：DWI呈高信号,105,3A：子母环征 囊壁变厚、皱缩 水肿、占位效应减轻,脑外肿瘤,脑膜瘤 3 脑(脊)膜肿瘤 脑(脊)膜上皮细胞肿瘤-脑(脊)膜瘤: 上皮型、纤维型(纤维母细胞型)、移行型(混合型)、砂粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴浆细胞丰富型、化生型、脊索样型、透明细胞型、非典型性、乳头型、横纹肌样型、间变性(恶性) 脑膜间质肿瘤( 1)脂肪瘤; ( 2)血管脂肪瘤; ( 3)蛰状脂瘤; ( 4) 脂肪肉瘤; ( 5) 孤立性纤维瘤; ( 6)纤维肉瘤; ( 7)恶性纤维

14、组织细胞瘤; ( 8)平滑肌瘤; ( 9)平滑肌肉瘤; ( 10)横纹肌瘤; ( 11)横纹肌肉瘤; ( 12)软骨瘤; ( 13)软骨肉瘤; ( 14 )骨瘤;( 15)骨肉瘤; ( 16)骨软骨瘤; ( 17)血管瘤; ( 18)上皮样血管内皮瘤; ( 19)血管外皮瘤; ( 20)间变性血管外皮瘤; ( 21)血管肉瘤; ( 22) 卡波济肉瘤; ( 23)Ew ing肉瘤-PNET 原发性黑色素细胞病变( 1)弥漫性黑色素细胞增生症; ( 2) 黑色素细胞瘤; ( 3) 恶性黑色素瘤; ( 4)脑膜黑色素瘤病 与脑膜有关的其他肿瘤( 1)血管母细胞瘤,听神经瘤 2 颅神经和脊髓旁神经肿

15、瘤 雪旺瘤(神经鞘膜瘤, 神经鞘瘤): 细胞型、丛状型、黑色素型。 神经纤维瘤: 丛状型。 神经束膜瘤( 1)神经束膜瘤, 非特指; ( 2)恶性神经束膜瘤。 恶性周围神经鞘膜肿瘤: 上皮样型MPNST、伴有间质分化的MPNST、黑色素型MPNST、伴有腺体分化的MPNST,106,脑膜瘤（了解）,分类（15种） 上皮型、纤维型(纤维母细胞型)、移行型(混合型)、砂粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴浆细胞丰富型、化生型、脊索样型、透明细胞型、非典型性、乳头型、横纹肌样型、间变性(恶性),发病率 年龄：中年 性别：女性多见 起源：蛛网膜粒帽细胞 好发部位：矢状窦旁、蝶骨脊、嗅沟、桥小脑角、大脑

16、镰、小脑幕、脑室内,107,位于脑外，以广基底与硬膜相连 类圆形多见，边界清楚 轻的或无瘤周水肿，静脉或静脉窦受压时可有明显水肿 CT：等、或高密度；常见斑片状钙化 MR：T1WI等、稍高信号，T2WI呈稍低、等或稍高信号，信号一般较均匀； 增强扫描呈均一、明显强化 “脑膜尾征” 颅骨：骨质增生、压迫吸收，破坏,脑膜瘤影像学表现,108,T1WI,T2WI,脑膜瘤MRI,109,脑膜瘤,110,例2 高密度、骨质增生,111,骨质增生,112,113,脑膜瘤CT,114,听神经瘤,发病部位：内听道的前庭神经，位于桥小脑角区 年龄：多见于成人 发病率：成人第二常见脑外肿瘤，占颅内肿瘤的8% 临床

17、症状 耳鸣 听力下降 面麻 病理：绝大多数为神经鞘瘤 软组织肿块 有包膜 囊变15%20% 少数可有出血,115,听神经瘤CT,桥小脑角区软组织肿块 内听道扩大 稍低或等密度 多有明显强化 可有囊变 少数出血,116,听神经瘤MRI,T1WI:常为等信号，少数等信号 T2WI：高信号 可有囊变坏死 增强扫描：明显强化，2/3均匀，1/3不均匀或环形,117,听神经瘤MRI,118,脑血管疾病,血管瘤 脑动脉瘤 海绵状血管瘤 动静脉畸形 脑出血 脑梗死,119,高血压脑出血,【病理与影像】 部位以纹状体、外囊最多见 主要原因是 慢性高血压,120,脑出血CT表现脑血肿,其它征象：占位、水肿,12

18、1,急性慢性脑出血演变 （CT低密度血肿）,发病时CT 2W后CT 2W后MRI,急性脑出血（高密度血肿）,亚急性期脑出血,脑出血MR信号演变,超急性期（4w） 化铁和含铁血黄素 T1低、 T2低 中心等T1、长T2, 周边略长T1、短T2,T1WI,T2WI,125,急性/亚急性脑出血,急性,亚急性,急性/亚急性脑出血,MR:46,急性,亚急性,高血压脑出血(亚急性早期),CT基底节区出血高密度 MRI:T1、T2WI周边高信号，中央低信号 周围脑水肿,128,脑出血亚急性晚期,129,诊断与鉴别诊断,诊断要点 高血压病史 好发部位 典型表现：高密度/信号 鉴别诊断 肿瘤出血：海绵状血管瘤、

19、转移瘤、胶质瘤 外伤出血 血管畸形出血,130,脑梗死(brain infarction),供应脑组织的血管急性闭塞引起的脑组织缺血缺氧所致的组织坏死,131,大脑半球水平切面血液供应范围,132,脑梗塞CT表现,早期可为阴性（24小时） 按血管供血区域分部 楔形低密度，灰白质同时受影响、界限消失 占位效应，脑沟消失（ 14天） 脑回强化（24小时14天） 脑萎缩,133,急性脑梗塞,MR:44396,24小时内,3天后,2周后,MR:44396,急性脑梗塞的MR&CT表现,24小时内,3天后,2周后,慢性期,136,脑梗死的分期及MR表现,超急性期（6h内）：DWI、 Perfusion、M

20、RA 急性期（6-72h）：DWI 、 FLAIR 、 T1WI、 T2WI 亚急性期（72h-2周）：脑回状强化 慢性期（2周后）：软化,137,MR:44396,急性脑梗塞的MR,MR:44396,急性脑梗塞的MR,MR:44396,急性脑梗塞 MR表现,MR:44396,急性脑梗塞 MR,急性脑梗塞的CT&MRI,MR：50571,急性脑梗塞的CT&MRI（同上病例）,MR：50571,急性脑梗塞同上病例,MR：50571,急性脑梗塞,MR：66335 CT：122740,M 39，CT（） CT未发现异常,急性脑梗塞（同上病例）,MR：66335 CT：122740,M 39，CT（）

21、,急性脑梗塞,MR：66335 CT：122740,脑梗塞,F45，突发左侧肢体麻木、言语不清2hrs.,148,脑梗塞-大脑中动脉 急性期,149,脑梗死早期诊断（3d-ASL）,150,脑梗死演变,亚急性期,2月后,4月后,1年后,脑梗死早期诊断,CT：24小时内可能漏诊 常规MR：数小时内可能漏诊 DWI：1小时内可发现 PWI：可立即发现 MRA:可立即发现,152,颅脑外伤,硬膜外血肿 (epidural hematoma) 硬膜下血肿 (subdural hematoma) 蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 脑挫裂伤（contusion

22、and laceration of brain）,153,154,硬膜外血肿CT表现,95%是单侧的 2/3位于颞顶部 形态为双凸透镜，或梭形，边界锐利 密度均匀、不均匀 占位效应 一般不跨越颅缝，可跨中线 95%合并有骨折,155,硬 膜 外 血 肿,156,急性硬膜外血肿，额顶骨板下可见梭形高密度影(白箭)，液液平面(黑箭)，侧脑室受压变形移位，中线结构左移，头皮软组织肿胀。骨窗显示骨折线(白箭),157,158,颅骨内板下方 弧线形或新月形 可合并脑挫裂伤和脑内血肿 范围广泛，常跨颅缝，不垮中线 占位效应明显，甚至发生脑疝 高密度或等密度,硬膜下血肿CT表现,159,亚急性硬膜下血肿,慢

23、性硬膜下血肿,160,硬膜下血肿：双侧额顶部颅板内侧见带状短T1信号，略长2信号影，脑实质受压。,161,MRI亚急性硬膜下血肿，皮层静脉被剥离颅骨,162,小 结：硬膜外血肿与硬膜下血肿,类型 硬膜外出血 硬膜下血肿 位置 颅骨与硬膜之间 硬膜与蛛网膜之间 形状 梭形/双凸透镜 新月形/弧形 范围 不超过颅缝 广泛，常跨颅缝 厚度 较厚 较薄 占位 有 显著 合并症 常见骨折/气体 常合并脑挫裂伤,163,CT表现：蛛网膜下腔内高密度影 常见于颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症等,蛛网膜下腔出血(了解）,164,蛛网膜下腔出血,165,MRI新技术（拓展）,弥散加权成像 DWI DTI

24、 灌注加权成像（PWI) 磁共振波谱（MRS）,166,1. DWI原理,影响弥散的因素： 组织结构 （细胞核浆比、组织间隙等） 生化特性（粘稠度）,MR扩散（弥散）成像,扩散加权成像（Diffusion Weighted Imaging） 表观弥散系数(Apparent Diffusion Coefficient, ADC) 扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging) 用途： 急性脑梗死 炎症、肿瘤定性诊断 神经纤维束追踪 肿瘤疗效评价,168,超急性脑梗塞,169,脑脓肿,DWI高信号 ADC低,10/31/2020,170,高级别星形细胞瘤,囊变区,10/31/2020,171,淋巴瘤,10/31/2020,172,Courtesy: Johns Hopkins University Hospital,DTI 纤维束成像,173,DTI,174,2. MR灌注成像Perfusion Weighted MR Imaging,反映组织的血管化及血流灌注的情况，