内科学：消化性溃疡

1、消化性溃疡 (peptic ulcer, PU),1,PU是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。 通常所说的PU主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠(duodenal ulcer,DU)，因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,12指肠球深溃疡, 消化性溃疡（PU）的概念,2,PU是全球性常见病 年龄 性别 季节性 临床上DU多于GU，两者之比约为3 ：1；,流行病学,3,消化性溃疡病因与发病机制,胃酸/胃蛋白

2、酶 微生物（Hp） NSAID药物 乙醇、胆盐,胃粘液屏障 粘膜屏障 HCO3- 细胞更新 血流量 前列腺素 表皮生长因子,保护因素,损害因素,其它：胃十二指肠运动异常 应激和心理因素 吸烟、饮食、季节等,天 平,4,1 幽门螺旋杆菌（H.pylori ,Hp）,Hp(helicobacter pylori,Hp)是一种螺旋形、微厌氧。1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。,溃疡病主要病因之一,5,Hp可引起多种疾病,慢性胃炎,消化性溃疡,胃癌,H.Pylori感染,胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤,国内外研究发现：多种疾

3、病与HP感染有关，已经明确的有：,6,Hp感染是溃疡病的重要病因,有两方面证据： 1 溃疡患者Hp检出率显著高于对照组的普通人群。 2 成功根除Hp后溃疡复发率明显下降。,为什么感染Hp人群中仅有约15%发生PU？,Hp、宿主、环境因素相互作用的不同结果,7,13C或14C-尿素呼气试验,组织学检查,快速尿素 酶法,幽门螺杆菌检测常用检查方法,侵入性检测方法,非侵入检测方法,粪便HP抗原检测,Hp培养,血清学检查,8,Hp引起消化性溃疡的发病机制,1、氨及空泡毒素 2、促进上皮细胞释放炎症介质。 3、Lewis X、Lewis Y抗原引起自身免疫反应。 4、使炎症反应迁延或加重。,9,非甾体抗

4、炎药（NSAIDs）,NSAIDs是引起消化性溃疡的另一重要病因，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。,溃疡病主要病因之二,10,药物所致溃疡的发病机制,口服铁剂、氯化钾、乙醇等：可致胃粘膜糜烂。,NSAIDs：主要通过抑制非特异性环氧合酶（cyclooxygenase，COX）而起作用。,花生四烯酸 前列腺素,COX,限速酶,前列腺素E合成不足,COX1 COX2,减少炎症反应,NSAIDs,抗肿瘤药物：,抑制肿瘤生长,胃肠道粘膜细胞毒作用,粘膜损伤,11,胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念

5、在“Hp时代”仍未改变,但这一损害作用只有在正常粘膜防御和修复功能受破坏时才能发生。,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,胃蛋白酶,胃酸起决定性的作用,H+,pH4，失活,降解蛋白质分子,NO acid NO ulcer,其它病因相关因素,吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常、饮酒、饮食、病毒感染、季节等因素,溃疡病主要病因之三,12,病 理,DU多发生在球部， GU多在胃角和胃窦小弯 溃疡形态：圆或卵圆 溃疡大小：1cm 溃疡边缘：光整 溃疡底部：肉芽组织 溃疡表面：覆灰黄渗出物 溃疡周围：炎症水肿 溃疡深度：肌层甚浆膜层 溃疡愈合：见瘢痕及皱襞集中,13,餐后痛,饥饿痛,1.慢性过程 病史可数年至数

6、十年 2.周期性发作 发作与缓解期交替 常有季节性，多在秋冬 和冬春之交 3.节律性上腹痛 胃溃疡：多进餐后1小时 球溃疡：多两餐之间 4.腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解 临床部分病例表现不典型：仅表现腹胀嗳气反酸等消化不良症状, 溃疡病的临床表现,14,上腹痛性质： 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。,上腹痛影响因素： 诱发或加重： 精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物、气候等。 减轻或缓解： 休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等。,15,DU多中上腹或脐上方，或脐上偏右处； GU多在中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。,体征：缺乏特异性,其它

7、症状,上腹痛部位,发作期中上腹可有局限性轻度压痛,反酸、烧心、嗳气,16,特殊类型的消化性溃疡,1.复合性溃疡： DU、GU均有,占7%,多男性，多DU先于GU，幽门梗阻发生率较高,较单独GU癌变率低。 2.球后溃疡： 一般指位于十二指肠乳头近端溃疡，约5%，易漏诊，多有夜间痛和背部放散痛，常并大出血，内科效果差，易穿透至浆膜腔入胰腺。 3.幽门管溃疡： 与DU似，常伴胃酸高，餐后可立即上腹痛，较剧烈无规律性，抑酸疗效差，易梗阻出现呕吐或易出现穿孔、出血。,17,特殊类型的消化性溃疡,6.无症状性溃疡： 15%-30%.可任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多 见，无症状，多体检X线或

8、内镜或出现并发症时发现。 7.儿童期溃疡： 主要发生学龄期，发生率低于成年人，腹痛多在脐周，常出现呕吐，可能幽门十二指肠水肿痉挛有关。,4.巨大溃疡： 直径2cm，常见有NSAIDs服用及老年患者，巨大DU常在后壁，易发展穿透性，多放射至背部，巨大GU不一定都恶性的 5.老年人溃疡： 症状不典型或无症状，疼痛多无规律，易出现体重减轻、贫血；GU多见，溃疡多位于胃体上部，较大，易误认为胃癌。因老年人NSAIDs服用多故有增加趋势,18,特殊类型的消化性溃疡,8. 难治性溃疡：正规抗溃疡治疗而仍未愈合。可能原因： （1）病因未去除：仍有Hp，继续服用NSAIDs等 （2）穿透性溃疡 （3）特殊原因

9、如克罗恩病、促胃液素瘤 （4）某些疾病或药物影响抗溃疡病药吸收或效价降低 （5）误诊如恶性肿瘤 （6）不良诱因存在如吸烟、酗酒、及精神刺激等。 9.应激性溃疡 指发生在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术及严重的急慢性内科疾病（脓毒血症）等应激情况下 10.Dieulafoy 横径动脉出血，病情凶险，病死率高，,19,消化性溃疡的常见并发症？,出血，最常见 穿孔 幽门梗阻 癌变,20,出血量估计： 5ml以上便隐血阳性。 5070ml以上黑粪 胃积血250ml以上可呕血。出血量500ml以上可出现全身症状 超1000ml时可循环障碍（眩晕、出汗、血压下降和心率加速），半小时内超过150

10、0ml时会出现休克,上消化道出血量的判断 注意与下消化道出血及咯血鉴别,21,溃疡病穿孔,消化性溃疡穿孔可引起三种后果： 1 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 2 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 3 溃疡入空腔器官形成瘘管。,主要表现：突发剧烈腹痛，持续而加剧，先上腹，再满腹，板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克。约10伴发出血。腹部X线右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。 无膈下游离气体不能排除穿孔。,22,主要见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。表现餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心呕吐，呕吐物含酸性发酵宿食。吐后症状可缓解

11、，体检可见胃型及蠕动波，空腹时胃内有振水音。,幽门梗阻,23,少数胃溃疡可发生癌变(约1%-6%) （多数观点理论上讲：真正地胃溃疡不会癌变实际上临床往往难于区分早期的良、恶性胃溃疡所以：胃溃疡应动员患者复查胃镜！社区随访）,癌 变,胃溃疡癌变,24,胃溃疡?,上腹痛数十年了,反复发作,寒冷,一般吃完饭后痛,一般饭前痛,饥饿痛,夜间痛,球溃?,消化性溃疡的诊断,初步诊断：病史及症状,25,1.慢性、周期性、节律性上腹痛：可作出初步诊断 2.内镜检查和粘膜活检可以确诊 3.不能胃镜检查者X线钡餐检查 （直接征象：溃疡龛影可确诊,消化性溃疡的诊断常用检查手段,26,是确诊消化性溃疡首选的检查方法.

12、 对溃疡病的诊断和良、恶性溃疡的鉴别有十分重要的价值 可直接观察粘膜病变，还可照相、录象、染色、活检病理检查和Hp的检测。良恶性溃疡鉴别必须活检确定。,内镜下表现： 溃疡多圆或椭圆形，也有线形，边缘光整，底覆白色或灰黄色渗出物，周围粘膜可充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。,常用检查手段之一 胃镜检查,27,内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每个病期又可分为1和2两个阶段,常用检查手段之一 胃镜检查,28,注：不能行胃镜检查者的选择 直接征象：龛影，可确诊。 间接征象：局部压痛、对侧痉挛性压迹、十二指肠球部激惹和球部变形。提示诊断，但不能确诊。,项圈征,狭颈征,常用

13、检查手段之二 X线,29,胃液分析及血清胃泌素测定,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，但胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml(胃多发溃疡时需与胃泌素瘤鉴别). 胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：BAO15mmol/h；MAO60mmol/h；BAO/MAO60%,大便潜血,消化道出血、溃疡病多潜血试验阳性、消化道癌症早期,可出现潜血试验阳性。 其他如痢疾,直肠息肉,痔疮出血等也会导致潜血试验阳性,需要鉴别。,30,良、恶性溃疡胃镜下鉴别,2、需要和哪些疾病鉴别？,31,良、恶性溃疡的X线鉴别,项 目 良性溃疡 恶性溃疡 1 龛影大小 多较小 多较大(2.5 cm) 2 龛影形态 圆

14、或椭圆 多不规则 3 龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内 4 溃疡边缘 整齐 不整齐 5 溃疡底部 多光滑 多凹凸不平 6 溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软 结节增厚不规则中断 7 溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失,32,其它鉴别诊断,功能性消化不良: 特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。 慢性胃炎、十二指肠炎 病程迁延，主要表现：上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等。部分患者有贫血表现，A型胃炎甚至可能出现恶性贫血类似胃癌；B型胃炎类似溃疡。胃镜可以鉴别。,33,治疗目的 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发

15、症,一、一般治疗,消化性溃疡的治疗,生活规律，避免过度劳累紧张，饮食规律，戒烟酒，慎服用ASAID药物,一般治疗 药物治疗-抑酸药 保护胃粘膜药 根治HP药,34,1 抑制胃酸药物（基本治疗药物）,奥美拉唑 20mg bid 兰索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg bid 埃索美拉唑20mg bid,西米替丁 400mg bid 雷尼替丁 150mg bid 法莫替丁 20mg bid 尼扎替丁 150mg bid,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂 （标准剂量）,碱性抗酸剂,氢氧化铝、铝碳酸镁等及其复方制剂,二、药物治疗,35,四联疗法-井冈山会议(最新),3 根除

16、Hp治疗,质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素,疗程：7-14天,2 保护胃粘膜药物,硫糖铝 1g qid 枸橼酸铋钾 120mg qid,36,HP根治指征-最新中国HP共识意见（2012年，井冈山会议）,必须根治： 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs) 支持： 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 其他幽门螺杆菌相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病) 个人要求治疗,37,共同推荐的Hp根除治疗方案,抗菌药物剂量和用法：阿莫西

17、林1000mg，2次/日；克拉霉素500mg 2次/日；左氧氟沙星500mg 1次/日；四环素750mg，2次/日甲硝唑400mg，2次/日或3次/日；呋喃唑酮100mg 2次/日,38,1 对维生素C、B12的影响 2 对铁吸收的影响 3 对骨折的影响 4 感染的风险 5 胃泌素升高及相关改变 6 胃息肉的风险 7 结直肠癌的风险 8 萎缩性胃炎的风险 9 心脏安全性-美国FDA警告氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用 10 新西兰警告奥美拉唑低镁血症风险,长期应用PPI需要关注的临床问题？,PPI的不良反应,39, 减少诱发因素。 维持治疗问题主要针对长期使用NSAIDs以及抗血小板药物的患者。

18、对怀疑有溃疡病复发症状者，原则上应反复仔细询问病史、同时进一步进行相关检查，包括胃镜检查，以确定是否复发及其原因、是否仍为良性溃疡、是否存在其他诱因，等。警惕有恶变。 对于反复发作的溃疡，或停药后不久即出现溃疡病复发者，应及时去医院复诊，了解是否又有幽门螺杆菌感染或伴有其他疾病，以免耽误诊断和正确治疗。,如何降低溃疡病复发？,40,(1)消化性溃疡的疗程（以PPI举例）： 十二指肠溃疡标准剂量 PPI 4周； 胃溃疡标准剂量 PPI 8周； 复合性溃疡按照胃溃疡处理； 有严重并发症的患者，应住院正规治疗，出院后门诊随访可适当延长疗程。 （2）少数病情较重（如溃疡多发、面积较大、较深）的患者，可

19、以用标准剂量PPI每天2次，或一次顿服。但需注意“酸反跳”，应逐步减量。 （3）PPI的应用时间：餐前30-45分钟；单次剂量为早餐前服用。 （4）消化性溃疡原则上不需要长期维持用药。 （5）对于反复复发，症状持久不缓解，合并存在多种危险因素或伴有并发症者，需排除诱因、心理因素、恶变等因素。不能盲目长期维持用药。,溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？,41,（6）对Hp未能根除者应择机再次治疗。复查需停药1个月后。 （7）对不能停用NSAID以及抗血小板药物者、Hp虽已根除但有严重并发症的高龄或有严重伴随病的溃疡病患者，需谨慎较长程维持治疗以预防溃疡病复发或出现严重并发症，但要关注药物的副作

20、用。 （8）含重金属类药物不能作为长期维持用药。H2RA类价格低廉，但存在耐药问题，可与PPI交替使用。 (9) 病人出现严重症状复发或内镜证实溃疡复发时，应再次给予全疗程全剂量治疗。 (10)对于胃镜证实溃疡愈合，但仍然存在症状者，同时应考虑功能性以及精神因素。,溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？,42,如果出血严重，且危及生命，停用抗血小板药物。 1 消化道出血发生后，停用抗血小板药物24小时，给予静脉PPI制剂，并尽可能在入院24小时内行胃镜检查及内镜下止血。 2 如果经前述处理出血停止，且再出血风险较低（Rockall积分5），则可继续应用双联抗血小板治疗（如果出血停止，但再出血风

21、险较高（Rockall积分5），则重新启用氯吡格雷，继续停用阿司匹林，2周后恢复阿司匹林的使用（即在出血停止后24小时恢复氯吡格雷，2周后恢复阿司匹林）； 3 如果消化道出血持续，则继续停用双联抗血小板治疗，力争在1-2周内重新启用氯吡格雷。 4 根除幽门螺杆菌治疗在预防再出血方面也有重要价值。,消化道出血后抗血小板药物的停用和启用问题？,43,目前外科手术仅限于少数有并发症患者。 1 大出血内科治疗无效时 2 急性穿孔（小，早期可保守治疗） 3 瘢痕性幽门梗阻 4 胃溃疡癌变 5 严格内科治疗无效的顽固性溃疡,哪些溃疡病需要手术治疗?,44,预后，复发率、病死率和死亡原因,消化性溃疡复发率很高，文献报道5年内可达5070，根