疼痛诊疗学课件：硬膜外腔阻滞麻醉

1、硬膜外腔阻滞麻醉,问 题,如何选择穿刺点? 硬膜外腔解剖上有何特点? 常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何特点? 硬膜外阻滞失败的分类和原因?,一、定义和分类,定 义 将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。 1885年 Corning 发明硬膜外麻醉,分类 是否置入导管 单次 连续 脊神经阻滞部位 高位硬膜外：穿刺部位在颈5-胸6之间 中位 胸6-胸12 低位 腰段 骶管麻醉 骶裂孔,二、硬膜外腔的解剖,硬膜外腔的解剖,硬脊膜与椎管内壁之间的潜在性腔隙称为硬膜外腔。 硬膜外腔容积 容积约为100ml，其中充满脂肪结缔组织、静脉丛、小

2、动脉及淋巴管。,其容积可随某些病情而变异。妊娠、腹内压升高、肥胖、老年人等其容积可减少。 有时，在硬膜外腔的后中线上，结缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍局麻药的均匀分布；在腔的两侧，还可能组成横隔，阻碍局麻药向前扩散。,硬膜外腔内的静脉丛,静脉丛中较大的静脉，管壁薄而无静脉瓣，特称Batson无瓣静脉。它上连脑静脉、下连盆腔静脉。故每遇咳嗽、憋气、用力或胸腹腔压力升高、宫缩或兴奋躁动等，都使静脉充盈，占据硬膜外腔内的位置，使局麻药的分布上升、扩展，麻醉平面升高。,因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。 穿刺或插入导管，易于损伤这些血管，引起出血。 导管可误插入静脉丛内血管，注入局麻药后，发生毒性反应，且无

3、麻醉效果。,硬膜外腔的宽度 硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最宽（56mm）；胸段34mm；颈段最窄，1.52mm。 硬膜外腔负压现象 负压值-2-9cmH2O；负压出现率85 95%。以颈胸段负压最明显， 腰段次之。,三、硬膜外阻滞的影响,中枢神经系统,直接影响 硬膜外腔注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快可引起短时间头晕。 局麻药逾量或注入静脉丛，引起局麻药中毒而出现惊厥。 间接影响 硬膜外阻滞的低血压,心血管系统,神经性因素 节段性阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少。 阻滞平面高至T14或T5，心脏交感神经纤维麻痹，引起心率减慢，以及射血力量减弱。,药理

4、性因素 局麻药被吸收后，对血管平滑肌产生抑制，同时阻滞受体而致心排血量减少； 肾上腺素吸收后兴奋受体，心排血量增加，周围血管阻力下降。,局部因素 局麻药注入太快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排血量反射性升高。 麻醉平面的高低，决定交感神经阻滞的水平，也就决定血压和心率的变化。,麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降或轻降，心率多轻度增快。 麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血压多趋下降、心率减慢。 麻醉平面高至T14，属于 “中枢性”交感神经阻

5、滞，血压明显下降，心率显著减慢。,呼 吸 系 统,硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经的被阻滞范围更为重要。,阻滞平面的影响 阻滞平面在T68以下，呼吸功能基本不受影响。 但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻痹；如果平面高达阻滞膈神经水平，则可明显影响通气功能。 此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽和排痰。,局麻药种类和浓度的影响 在感觉阻滞平面相同的情况下，利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最小，而依替杜卡因对呼吸的影响最大。 关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸影响小，而2%可能引起通气储备功能下降。,硬膜外阻滞对支气管平滑肌的影响,存在意见分歧 一般认为支配支气管的交感神经纤维来

6、自T16，高位硬膜外阻滞引起交感神经麻痹，迷走神经兴奋性增强，可出现支气管痉挛。 但有报道硬膜外阻滞有解除支气管平滑肌痉挛的作用。可能的解释是高位硬膜外阻滞引起血压下降，通过颈动脉窦压力感受器的作用，缓和迷走神经的兴奋性。,内脏器官功能,硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响。 麻醉平面在T6 L1范围时，腹腔脏器的交感神经同时被阻滞，支配肠管的迷走神经相对兴奋，致使小肠和输尿管平滑肌收缩，括约肌舒张。,肌 肉 张 力,硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。 主要解释有：一是反射性松弛，认为肌松是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻

7、滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松作用。,四、硬膜外麻醉的临床应用,硬膜外麻醉的特点 局麻药注入硬膜外腔后，产生麻醉作用的部位尚不十分清楚。 椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。 麻醉具有节段性和连续性。 不干扰蛛网膜下腔的生理环境,麻醉起效缓慢。麻醉出现的顺序：交感神经、感觉神经、运动神经。感觉神经中，痛觉消失最早，其次为触觉、温度觉等。 肌肉松弛不仅出现晚，松弛程度也不一致。 不能消除或抑制内脏牵拉反应。 对循环影响小，无头痛、尿潴留等并发症。 便于术后镇痛。,临 床 应 用,手术麻醉 中、下腹部以下的手术 治疗应用 疼

8、痛治疗 分娩止痛（无痛分娩） 支气管哮喘持续状态 麻痹性肠梗阻 休克恢复期少尿 重症子痫： 辅助降压,椎管内麻醉的禁忌症,感染：穿刺部位或附近皮肤有感染，全身性严重感染（败血症等） 休克或低血压未纠正以前 神经疾患或有外周神经感觉和运动异常时 凝血功能障碍和应用抗凝治疗 脊柱畸形、外伤、结核、肿瘤、腰背痛 严重的心血管疾病 腹内压明显增高 病人不配合或拒绝,五、硬膜外麻醉的实施,硬膜外间隙穿刺术,穿刺点的选择 一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙或低一个间隙,棘突定位标志 髂嵴最高点的连线： L4棘突或L45棘突间隙 肩胛角联线：T7棘突 肩胛冈联线：T3棘突,穿 刺 方 法,直入法 用于腰椎

9、、胸椎上段棘突的穿刺 穿刺位置：棘突间隙的正中 侧(旁)入法 胸椎的中下段棘突 进针点：棘突正中线旁开1cm,穿刺针进入硬膜外间隙的指征,突破感 阻力消失 负压现象 气泡外溢实验 置管实验 试验用药,常 用 局 麻 药,硬膜外阻滞要求局麻药起效快、药效可靠、弥散性能强、穿透性好，但临床上单用一种局麻药难以满足上述要求。 为克服单一局麻药的不足，常复合用药，以期达到起效快、时效长的目的。,给 药 方 法,试验剂量 一般注入35ml 观察510min 排除误入蛛网膜下腔的可能 从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。,初 量 试验剂量后，如无异常，

10、则分次（每次间隔5min）注入局麻药，直至达到所需阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。 维持剂量 在阻滞作用开始减退时，应追加维持量，一般为初量的1/21/3。 随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。,硬膜外阻滞平面的要求,非腹部手术 超出手术范围2个脊神经阻滞节段 上腹部手术 阻滞平面上界须在T4以上 中、下腹部手术 阻滞平面上界应超过T6,六、影响硬膜外阻滞的因素,影响硬膜外阻滞的因素,影响硬膜外阻滞质量的主要因素是穿刺部位、局麻药本身及其浓度和总量。 穿刺部位 穿刺部位如果选择不当，将导致阻滞范围不能满足手术要求。,局麻药的容量和浓度 一般认为大容量

11、局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素；高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度对阻滞范围也有影响。浓度高，范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑此一因素。,导管的位置和方向 导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系。 无论导管向头端或尾端插入，决定向头侧或尾侧扩散范围，仍取决于导管口所在的位置。 体 位 体位对局麻药在硬膜外间隙内扩散的影响较小。,局麻药注射的速度与方式 快速推注利于局麻药液的扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管吸收局麻药量，阻滞的神经节段增加有限。 快

12、速一次注药弥散广，阻滞平面高；但可能造成局麻药在硬膜外间隙内分布不均匀，易发生阻滞不全。而分次给药的麻醉效果好，发生阻滞不全相对较少。,年龄与身高 在青年期，局麻药在硬膜外间隙内的弥散最小，所需药量最大。以后用药量随年龄增长而逐渐减少。至7080岁，阻滞1个神经节段所需药量几乎减少一半。 硬膜膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也可说与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。,局麻药液中加肾上腺素 局麻药液中加芬太尼 在局麻药液中加芬太尼2ug/ml，能缩短起效时间，增加时效，改善内脏牵拉痛。 碱化局麻药液 能缩短起效时间，增加阻滞时效。 妊 娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未

13、孕时的1/3,病人的情况 肥胖 糖尿病及动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药用量比正常人少。 其它病理因素 失水、休克、恶液质、腹内压增高,七、硬膜外阻滞不完善 或阻滞平面异常广泛,硬膜外阻滞不完善或失败,硬膜外阻滞不完善或失败一般包括三种情况： 阻滞范围达不到手术要求 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛等） 完全无效,硬膜外阻滞不完善的原因,硬膜外穿刺失败 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙粘连 导管未进入硬膜外腔 导管不通畅或堵塞，或误入静脉 局麻药浓度和容量不足 硬膜外腔分隔现象 内脏牵拉反应,硬膜外阻滞平面异常广泛,全脊髓麻醉 局麻药容量过多（绝对过量）

14、 局麻药用量相对过大 多见于老年人、肥胖、糖尿病、动脉硬化、腹内压高、恶液质等病人,硬膜下阻滞 穿刺时突破黄韧带后继续进针，穿刺针进入硬膜下间隙。 发生率 0.10.82% 特点 小量局麻药即可产生广泛的感觉阻滞，但阻滞程度较差，主要向头侧弥散，起效时间1030min。最初症状可能是低血压，且消退时间比硬膜外阻滞要快。,八、硬膜外麻醉的并发症,全脊椎麻醉 局麻药全部或大部注入蛛网膜下腔，导致全部脊神经被阻滞。 发生原因 针尖刺破硬脊膜未被发现，以致导管插入蛛网膜下腔；或插管时导管刺破硬脊膜而进入蛛网膜下腔。,临床表现 注药后数分钟内全部脊神经支配的区域均无痛感，呼吸停止，低血压，甚至心停跳、意

15、识消失。 处 理 气管内插管人工通气 维持循环功能 心肺脑复苏 蛛网膜下腔灌洗,血压下降和心率减慢 机理 交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，回心血量减少，心排；同时迷走神经相对亢进，导致HR。 处理 加快输液速度，以补充血容量； 麻黄碱 1015 mg I.V 阿托品 0.30.5 mg I.V,呼吸抑制 机理 胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹； 低血压引起呼吸中枢缺血缺氧。 处理 吸氧 辅助呼吸或控制呼吸,恶心、呕吐 原因 低血压，脑供血减少，兴奋呕吐中枢； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏。 处理 去除诱因 内脏神经阻滞 镇吐药物：氟哌啶 恩丹西酮,硬膜外血肿 原因 出血+凝血机

16、制障碍 表现 截瘫 麻醉作用持久不消退，或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。 处理 应尽早手术探查，一般在68小时内清除血肿效果较佳。,硬膜穿破及头痛,硬膜刺破发生率 12% 硬膜刺破后的处理 改腰麻 改全麻 重新作硬膜外穿刺 一般重新穿刺的间隙向头侧移12个椎间隙，置管后给药及麻醉管理更应小心。,头 痛 硬膜穿破后头痛发生率可达7685%。女性高于男性，年轻高于老年。 特 点 疼痛多位于枕部、顶部或额部，搏动性疼痛 受体位影响：抬头或坐位加重，平卧减轻或消失。 严重者呈爆炸性，并伴听觉、视觉障碍。,发生机理 脑脊液漏入周围软组织引起的慢性脑脊压降低的低压性头痛。颅内压 颅内

17、血管扩张血管性头痛 治 疗 卧床休息，每日补液25004000ml。 镇静镇痛药 蛛网膜下腔注入生理盐水 硬膜外间隙注入生理盐水或自体血,背 痛,发生率 25% 原 因 穿刺针粗、多次穿刺、操作粗暴损伤韧带、肌膜、椎板骨膜 穿刺部位深部组织充血、局部组织刺激 反射性肌痉挛 手术操作或体位影响：造成背部肌肉、 韧带劳损,导 管 折 断,发生率 0.0570.2% 原 因 置管时，针未退出而先将导管退（拉）出，以致导管被针口割断。 导管受骨质或组织压迫，拔管时用力不当。 置管过深，导管在硬膜外间隙过长，易于圈绕成结。,导管折断的预防 严格遵循硬膜外麻醉操作常规 置管长度以23cm为宜 麻醉结束拔管时不硬拉硬拔。 导管折