五官学：角膜病

1、角膜病,目的与要求：,1.掌握： 角膜炎的病理过程与临床表现、基本治疗原则 感染性角膜炎的病因、病理转归、鉴别诊断、治疗 原则与预后 2.熟悉： 棘阿米巴角膜炎、角膜基质炎,角膜生理特点,保护眼内容物 保持透明 营养相对较差 丰富的神经末梢 屈光力强,角膜病理生理,角膜病理生理,上皮细胞层：可再生,前弹力层：不可再生,基质层：不可再生,后弹力层：可再生 内皮细胞层：不可再生,角膜病理生理,角膜疾病的种类：感染性角膜炎症最多见 角膜周边部和角膜缘 易发生免疫性角膜病 角膜中央 易发生感染性角膜病 脂溶性物质易通过上皮层；水溶性物质易通过基质层 角膜的“免疫赦免”状态：移植成功率高,角膜炎(ker

2、atitis),角膜炎(keratitis),病因： 感染源性：外伤+感染(细菌、病毒、真菌、棘阿米巴) 内源性：全身疾病、营养不良 局部蔓延：结膜炎症 角膜上皮 巩膜炎症 角膜基质层 虹睫炎 角膜内皮 分类：按致病原因分类 感染性角膜炎按致病微生物分为： 细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性,角膜炎病理,角膜炎病理,致病因子侵袭角膜 角膜缘血管网充血，角膜灰白色浸润灶 浸润(corneal infiltration) 治疗 上皮和基质脱落 透明 溃疡(corneal ulcer) 炎症消退 溃疡加重，基质溶解，后弹力层膨出 周边部穿孔 中央穿孔 云翳 斑翳 白斑 粘连性角膜白斑 角膜瘘(cor

3、neal fistula) 房角堵塞 房水流出受阻 继发性青光眼 眼内炎 角膜葡萄肿 全眼球炎 (corneal staphyloma) 眼球萎缩,角膜炎病理浸润期,角膜炎病理浸润期,致病因子侵袭角膜，角膜缘血管网扩张 充血(睫状充血，如兼有结膜充血则称为 混合充血) 血管的通透性增加，炎性渗出液和炎性细胞 侵入病变区，形成边界不清的灰白色混浊灶， 称为角膜浸润(corneal infiltration),角膜炎病理浸润期,角膜浸润的部分因水肿而失去光泽 浸润的大小、深浅、形状因病情轻重而不同。 经治疗后浸润可吸收，也有未经治疗自行吸收 角膜可恢复透明而痊愈。 病情严重或治疗不及时，炎症将继续

4、发展。,角膜炎病理溃疡形成期,浸润阶段炎症未得到控制，浸润继续加重 由于细菌毒素或组织释放水解酶使浸润区 角膜组织发生变性、坏死、脱落，继而发 生缺损形成角膜溃疡(corneal ulcer),角膜溃疡,角膜溃疡,角膜炎病理溃疡形成期,炎症继续发展 溃疡加深 基质变薄 当角膜基质完全被破坏，溃疡波及后弹力层时在眼内压的作用下可使后弹力层和内皮层向前膨出，称为后弹力层膨出(descementocele) 裂隙灯检查：黑色透明小泡状突起角膜即将穿孔的征兆,后弹力层膨出,后弹力层膨出,角膜炎病理溃疡形成期,后弹力层膨出后，若眼球受压，造成角膜 骤然穿孔，房水急剧涌出，虹膜被冲到穿孔处 部分脱出 在穿

5、孔瞬间，病人可感到眼部剧痛，并有热泪 流出 穿孔发生于角膜中央 角膜瘘 眼内感染 全眼球炎 眼球萎缩,角膜穿孔,角膜炎病理炎症消退期,炎症逐渐消退 浸润减轻，基质坏死、脱落停止 患者症状明显缓解,角膜炎病理愈合期,炎症控制，浸润逐渐吸收，溃疡逐渐 转向清洁 病变周围健康的角膜上皮迅速生长，将溃疡面 完全覆盖 溃疡凹面由增殖的结缔组织充填形成瘢痕,角膜炎病理愈合期,角膜云翳(corneal nebula) 角膜斑翳(corneal macula) 角膜白斑(corneal leucoma) 粘连性角膜白斑(adherent leucoma) 角膜葡萄肿(corneal stapyloma),角膜

6、云翳：浅层的瘢痕性混浊，薄如云雾状，透过混浊能看清虹膜纹理,角膜斑翳：混浊较厚，略呈白色，但仍可透见虹膜,角膜白斑：混浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜,角膜炎病理愈合期,粘连性角膜白斑(adherent leucoma)： 角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织，提示既往 角膜穿孔史,角膜炎病理愈合期,角膜葡萄肿(corneal stapyloma)：若穿孔 范围大，粘连性角膜白斑面积大，虹膜与角膜 广泛粘连，堵塞房角，使房水流出受阻导致眼 压升高，引起继发性青光眼。高眼压作用下， 混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起。,角膜葡萄肿,角膜炎病理,内因性角膜炎，发生于角膜基质层，可 不出现溃疡，修复后瘢

7、痕位于角膜深层 可有新生血管长入。 角膜新生血管,角膜失去透明性,角膜由“免疫赦免”状态到参与免疫反应,角膜新生血管,严重的角膜炎可引起虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎严重时，大量纤维蛋白性渗出 物积聚于前房下部，形成前房积脓(hypopyon),前房积脓,角膜炎的临床表现,症状： 眼部刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 视力下降 脓性分泌物 体征： 睫状充血 角膜浸润 溃疡形成 虹膜睫状体炎,角膜炎的诊断临床诊断,典型的临床表现： 详细病史采集：外伤、佩戴角膜接触镜、接触污染的药物或水源、局部或全身使用激素或免疫抑制剂、慢性泪囊炎、内翻倒睫以及相关的全身疾病(自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病等),

8、角膜炎的诊断临床诊断,眼部检查应注意： 刺激症状严重者可先滴表明麻醉剂再行检查 有穿孔危险者，检查时切忌压迫眼球 可行角膜荧光素染色 必要时做角膜知觉检查和泪液分泌功能检查,角膜荧光素染色,角膜炎的诊断实验室诊断,确定致病因素，选择最有效的治疗方案 角膜病变刮片镜检： 微生物培养及药物敏感试验： 角膜共焦显微镜： 免疫学检查：,角膜炎治疗,原则：控制感染、减轻炎症反应、促进 溃疡愈合、减轻瘢痕形成 1.控制感染： 细菌性：敏感性抗生素 真菌性：抗真菌药物 单疱病毒性：抗病毒药物 可一药单用或联合用药 必要时可行结膜下注射或全身用药,结膜下注射,角膜炎治疗,2.糖皮质激素： 细菌性：急性期不用，

9、慢性期酌情使用 真菌性：禁用 单疱病毒性：部分类型可用(非溃疡性角膜基质炎),角膜炎治疗,3.散瞳： 对有瞳孔缩小、对光反应迟钝及虹膜睫状体炎 者均应散瞳治疗 轻者使用短效散瞳剂：复方托吡卡胺 重者使用长效散瞳剂：1%阿托品眼水或眼膏 必要时结膜下注射散瞳合剂,角膜炎治疗,4.包扎：避免光刺激，减少眼睑摩擦，减轻 疼痛，保护溃疡创面，促进溃疡愈合，预防 继发感染 无菌纱布、治疗性软性角膜接触镜、有色眼镜 5.支持疗法： 维生素C、B、AD等,角膜炎治疗,6.手术治疗： 结膜瓣遮盖术 角膜移植术：治疗性板层角膜移植 穿透性角膜移植,角膜移植术,角膜移植术,细菌性角膜炎(bacterial ker

10、atitis),病原学：致病菌和条件致病菌 G+细菌 G+球菌：葡萄球菌、链球菌 G+杆菌：无芽胞厌氧菌、枯草杆菌、棒状杆菌 G-细菌 G-球菌：淋球菌、卡他球菌 G-杆菌：绿脓杆菌、肺炎杆菌、莫-阿双杆菌 常见致病菌：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、大肠杆菌 葡萄球菌：欧美最常见 铜绿假单胞菌：我国和发展中国家最常见,细菌性角膜炎,诱发因素： 局部因素：角膜外伤、角膜异物 配带角膜接触镜 慢性泪囊炎 眼病：干眼症等 眼局部长期使用糖皮质激素 某些眼表疾病或角膜上皮异常的疾病 全身因素：年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、 免疫缺 陷、酗酒,细菌性角膜炎,临床表现： 疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛，

11、视力下降 睫状充血及混合充血、水肿、脓性分泌物 角膜灰白色浸润、溃疡边缘不清 前房积脓 角膜穿孔 眼内炎及全眼球炎,革兰阳性菌所致角膜溃疡 (葡萄球菌和肺炎球菌) 圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 伴有边界明显的灰白基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔,革兰阴性菌所致角膜溃疡 快速发展的角膜液化性坏死 基质变薄 大量前房积脓,绿脓杆菌性角膜炎： 致病菌特征：G-杆菌 假单胞菌属中的代表菌种 自然界广泛存在 条件致病菌 分泌绿脓菌素和荧光素 产生内、外毒素,绿脓杆菌性角膜炎特征： 严重急性化脓性角膜炎 起病急骤（624小时） 发展迅猛12天可波及全角膜 症状明显，严重的混合充血、球结膜水肿 浸润扩

12、展迅速，基质广泛液化性坏死 大量黏液脓性分泌物 基质可见浸润坏 大量的前房积脓 角膜坏死穿孔、眼内容物脱出 全眼球炎,细菌性角膜炎,诊断： 病史 临床表现 实验室检查： 治疗前病灶刮取坏死组织，涂片染色查细菌 细菌培养及药物敏感实验,细菌性角膜炎,治疗 抗生素：1.高浓度的抗生素频繁滴眼 2.结膜下注射 3.抗生素眼膏 4.严重者全身应用 1%阿托品：并存虹膜炎时散瞳 支持疗法：胶原酶抑制剂，抑制角膜溃疡发展 维生素C维生素B有助于溃疡愈合 治疗性角膜移植,真菌性角膜炎(fungal keratitis),致病真菌： 镰孢菌属：占首位 曲霉菌属 丝状真菌 弯孢菌属 念珠菌属 酵母菌,真菌性角膜

13、炎(fungal keratitis),病因 眼部植物性外伤史 眼局部抵抗力下降 机体免疫功能失调,真菌性角膜炎,临床表现 起病缓慢、刺激症状较轻、视力下降 角膜病灶呈灰白、致密，表面干燥无光泽、呈牙膏样或 苔垢样外观，边界相对较清 溃疡周围有浅沟或免疫环，可有卫星灶或伪足 角膜后斑块状沉着物(内皮斑) 前房积脓，呈灰白色，粘稠,免疫环,卫星灶,伪足,浅沟,伪足：,真菌性角膜炎,诊断 植物性外伤史 临床表现：角膜病灶特征 实验室检查：真菌和菌丝 Gram和 Giemsa染色、PAS染色 10%-20%氢氧化钾湿片法 血琼脂培养基、巧克力培养基和Sabouraud培养基 角膜共焦显微镜,真菌性角

14、膜炎,治疗： 抗真菌药：多烯类(两性霉素B、那他霉素)：一线药物 咪唑类(咪康唑) 嘧啶类(氟胞嘧啶) 局部联合全身应用 至少持续6周 免疫抑制剂、利福平、PHMD 1%阿托品 禁用糖皮质激素 手术治疗：病灶清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术,单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratits,HSK),临床上非常常见 致盲性角膜病的最主要原因 易反复发作：免疫力降低 、感冒发热、应用皮质类固醇、免疫抑制剂,单纯疱疹病毒性角膜炎,病原学与发病机制 HSV是感染人的DNA病毒，分 两个血清型HSV-1和HSV-2 HSV-1感染人的眼部、口腔、唇部 HSV-2感染生殖器，偶尔可侵

15、犯眼部。 HSV引起的感染分为原发和复发两种类型。 原发感染后HSV潜伏在三叉神经节，在机体抵抗力下降时， 潜伏病毒活化，随轴浆流逆行到眼表或角膜组织，引起复发感染,单纯疱疹病毒性角膜炎,临床表现： 原发感染：常见于幼儿 眼部主要表现为角膜上皮病变：点状、树枝状角膜炎 伴滤泡性、假膜性结膜炎，眼部皮肤疱疹,复发感染： 上皮型角膜炎： 半透明灰白色小疱排列成行或聚成簇破溃融合成树枝状 地图状(角膜水肿、浸润、增厚),单纯疱疹病毒性角膜炎,上皮型角膜炎：,病变位于上皮层和基质浅层，不向周围及 深层发展 角膜知觉减退 遗留云翳，对视力影响小,营养性角膜病变： 原因有上皮基底膜损伤、泪膜不稳定及神经营

16、养障碍等 发生在HSK的恢复期或静止期，溃疡呈圆形或椭圆形， 浸润轻微，边缘灰色增厚,单纯疱疹病毒性角膜炎,基质型角膜炎： 1.免疫性： 盘状角膜炎 中央基质盘状水肿，不伴炎性浸润和新生血管，后弹力层皱褶，角膜内皮沉积物，自限性，数周至数月后消退,单纯疱疹病毒性角膜炎,2.坏死性： 基质内黄白色坏死浸润灶 基质溶解坏死 上皮广泛缺损 严重病例：脓肿病灶、角膜后沉 积物、虹睫炎、眼压增高 基质层新生血管 少数可引起角膜变薄穿孔,角膜内皮炎： 根据KP和基质水肿的形态，分三种类型： 盘状角膜内皮炎最常见 弥漫性角膜内皮炎 线状角膜内皮炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,诊断：病史 体征 实验室检查 治疗：抑

17、制病毒在角膜内复制、减轻炎症反应 药物治疗：抗病毒(更昔洛韦、阿昔洛韦) 激素：浅层溃疡性炎症禁忌 盘状角膜炎联合抗病毒药物 散瞳 手术治疗 预防复发,棘阿米巴角膜炎,病原学 棘阿米巴原虫感染，主要存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜中。它能抵抗冷冻、干燥和常规浓度氯的杀灭。 活动的滋养体和潜伏的包囊 85%与戴角膜接触镜有关,棘阿米巴角膜炎,临床表现 单眼发病，起病一般比较缓慢 畏光、流泪和视力减退 严重的眼部疼痛，程度超过体征 上皮不规则，粗糙或反复上皮糜烂混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色 基质浸润，沿角膜神经分布的放射状浸润 角膜溃疡，卫星灶，前房积脓，角膜穿孔,棘阿米巴角

18、膜炎,鉴别诊断 早期和单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别：上皮性病变迁延不愈，有外伤或角膜接触镜配戴史应高度怀疑； 角膜基质浸润及溃疡形成要与盘状角膜炎，细菌和真菌角膜炎鉴别，眼部剧烈疼痛史或放射状角膜炎的出现有助于诊断 应行角膜刮片细胞学检查 角膜共焦显微镜检查,棘阿米巴角膜炎,治疗 药物治疗 抗阿米巴药物: 二溴丙脒、六脒、丙脒 0.1%咪康唑滴眼液、0.02%洗必泰滴眼液，总疗程不应少于6个月。口服伊曲康唑100mg，每日二次，连用7-10天。 手术治疗：板层或穿透性角膜移植，术后局部给予抗阿米巴药物治疗半年以上，防止复发。,非感染性角膜炎,角膜基质炎：以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质

19、的非化脓性炎症 病因：先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹 角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成 不累及上皮和内皮,先天性梅毒性角膜基质炎： 青少年时期发病 初期单侧，常累及双眼 刺激症状、视力明显下降 典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润 角膜基质深层新生血管：红色毛刷状 ，萎缩后形成幻影血管 合并先天性梅毒体征：Hutchinson齿、马鞍鼻、马刀胫骨,先天性梅毒性角膜基质炎： 梅毒血清学检查和特异性梅毒螺旋体测定有助于诊断 治疗：对因治疗、局部用激素、扩瞳,病例一：,现病史： 患者男性，41 岁。2周前在田间劳动时左眼不慎被玉米叶划伤，自用氯霉素眼水点眼。1周前，患者左眼疼痛、视力下降。当地县医院诊断为“细菌性角膜炎”，给予“妥布霉素眼药水”“氧氟沙星眼膏”6次/日，治疗1周后未见好转，随后到上级医院就诊。 既往史：无其他眼病及高血压、糖尿病病史。,眼部检査： 视力：右眼5.0，左眼眼前手动。眼压右眼13mmHg，左眼T+2。 左眼结膜混合充血，角膜中央偏颞侧可见灰白致密浸润病灶，范围5 mm4mm，表面粗糙不平，