儿科学：新生儿窒息与复苏

1、新生儿窒息与复苏,新生儿窒息Neonatal Asphyxia,新生儿窒息是胎儿宫内窘迫出生后的表现和继续。但也可由产时或产后的多种病因引起气体交换障碍。 新生儿窒息指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。 窒息的实质：低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。,概 念,孕母因素： 全身性疾病：心肺功能不全 妊娠并发症：妊高症 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟 孕母年龄在16岁以下或35岁以上、多胎妊娠,病 因,分娩因素： 脐带受压、打结、绕颈等 手术产 产程中麻醉剂、镇静剂和催产药物使用不当,病 因,胎儿、新生儿因素： 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等 各种先天畸形 羊水或

2、胎粪吸入：呼吸道阻塞 宫内感染,病 因,病理生理,一、持续胎儿循环 窒息儿出生时无自主呼吸，肺泡不能扩张，肺液不能迅速清除。循环均为静脉血，不能进行气体交换，使低氧血症、高碳酸血症迅速加重，肺小动脉收缩，肺动脉压力增高，存在右向左分流，胎儿循环持续存在。 复苏的关键：建立有效呼吸，扩张肺泡，加速肺液清除，增加肺血液灌注，改善通气和换气功能。,病理生理,二、原发性呼吸暂停与继发性呼吸暂停 无论胎儿或新生儿发生窒息时都经历一个明确的演变过程。如下图：,胎儿、新生儿缺氧总是先伴呼吸、心率 缺氧延续 缺氧纠正 呼吸停止、心率 清理呼吸道 原发性呼吸暂停自主呼吸 刺激皮肤 缺氧持续 喘息性呼吸、心率、血

3、压 呼吸减弱 继发性呼吸暂停 正压通气给氧 脑损害、死亡,病理生理,三、各器官缺血缺氧改变 窒息 低氧血症、酸中毒 血液重新分布 肺、肠、肾、肌肉、 心、脑、肾上腺供血增加皮肤供血减少 缺氧、酸中毒加重 多脏器损伤 心、脑、肾上腺供血减少,病理生理,四、血液生化及代谢改变 窒息、缺氧,PaO2、PH降低，PaCO2增高,儿茶酚胺、胰高糖素释放增加,游离脂肪酸增高,心钠素分泌增加,抑制胆红素与白蛋白结合,早期血糖正常或增高,糖原耗竭，导致低血糖,促进钙离子与蛋白结合,低钙血症,低钠血症,间接胆红素增高,一、宫内窒息（胎儿缺氧） 胎动增强、逐渐减弱或消失； 胎心率先增快，160次/分，以后减慢，1

4、00次/分，最后胎心可停止； 较重窒息者常排出胎粪，羊水呈黄绿色。 由于低氧血症和高碳酸血症使呼吸中枢兴奋性增高，引起真正的呼吸运动，可吸入羊水或胎粪污染的羊水。,临床表现,二、新生儿窒息 轻度窒息（青紫窒息）：皮肤青紫，呼吸浅，心音有力、心率可增快、但常减慢，肌张力正常或增强，反射存在，脐血管充盈、有搏动。 重度窒息（苍白窒息）：皮肤苍白，四肢凉呼吸微弱或无，心音弱、心率减慢或不规则，肌张力低下或消失，脐血管萎陷、无搏动。,临床表现,Apgar评分法,体 征 评分标准 0 1 2 皮肤颜色 全身青紫或苍白 躯干红、四肢青紫 全身红 心率 无 100次/分 100次/分 对刺激反应 无 皱眉、

5、有些动作 咳嗽、喷嚏、哭 肌张力 松驰 四肢稍屈曲 四肢活动佳 呼吸 无 浅、慢、不规则、 正常、哭声响 哭声弱 亮,1分钟Apgar评分7分新生儿处于抑制状态，其中：03分为重度窒息 47分为轻度窒息 810分为基本正常 若生后1分钟评分为810分，而5分钟评分又降到7分或以下者也存在窒息；若5分钟评分6分，应考虑为重度窒息。 凡重度窒息均应立即复苏抢救。,Apgar评分的意义,5分钟评分有助于判断复苏的效果和是否需要继续复苏，若5分钟评分7分，应继续复苏，并每隔5分钟评分一次，直至连续两次评分8分或达20分钟。 持续的低Apgar评分与近、远期预后密切相关。,Apgar评分的意义,临床表现

6、,三、各器官受损表现 心血管：轻症可有传导系统和心肌损伤； 重症可出现休克和心衰。 呼吸：易发生吸入综合征、肺出血、PPHN；低体重儿常见RDS、呼吸暂停。 肾脏损害：较多见，急性肾衰有尿少、蛋白尿、BUN增加；肾静脉栓塞可出现血尿。,临床表现,三、各器官受损表现 中枢神经：可有新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血。 代谢：常见低血糖、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）。 胃肠道：可有应激性溃疡、新生儿坏死性小肠结肠炎。,诊 断,根据临床表现； Apgar评分是诊断窒息和判断窒息严重程度的重要依据； Apgar评分受许多因素影响，需排除其它引起低Apgar评分的原因: 胎龄越小，出生体重越低，往往评分

7、越低；母亲产时用镇静止痛药、麻醉剂者可影响评分；有神经肌肉疾患或大脑畸形者可出现评分低而无窒息；有些窒息新生儿由于儿茶酚胺释放而掩盖真实情况，使评分不低。,新生儿复苏Neonatal Resuscitation,2011年全国专家在结合2010版AHA（美国心脏协会）新生儿复苏指南，根据对新生儿窒息病理生理的深入理解和总结窒息复苏的实际经验而提出的系列复苏方法，即包括ABCDE这五个步骤的复苏方案,概 念,ABCDE复苏方案为： A（Airway）清理呼吸道，建立通畅的呼吸道； B（Breathing）建立有效的呼吸； C（Circulation）建立正常循环； D（Drugs）药物治疗； E

8、（Evaluation）评估。,新法复苏方案,复苏程序,一、最初复苏步骤 保暖：置保暖台上 摆好体位：肩部以布卷垫高22.5cm（嗅花位） 清理呼吸道：吸净口、咽、鼻粘液（先M后N） 擦干：温热干毛巾，揩干头部及全身 刺激：可采用拍打足底或摩擦背部刺激呼吸产生,保 暖,干燥、温暖的床单 预热的床垫 增加环境温度 辐射热保温装置（辐射保暖台） 用塑料包裹法,保 暖,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险： 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中。 立即装入无须擦干。 置于辐射加热装置上。,鼻腔的吸引,口腔的吸引,触觉刺激新生儿,复苏程序,二、通气复苏步骤 经最初复苏处理，婴儿出现正常

9、呼吸、HR 100bpm，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。 凡新生儿经过清理呼吸道及触觉刺激等初始复苏处理后，仍无自主呼吸，或虽有自主呼吸但不充分，心率仍100次/分，均应立即应用复苏囊和面罩或气管插管正压通气给氧，以建立和改善呼吸。,复苏程序,二、通气复苏步骤 经复苏囊加压给氧1530秒 HR100次/分，出现自主呼吸，可予观察。 HR100次/分，应继续复苏囊加压给氧。 如果HR60次/分，应同时胸外心脏按压30秒；无好转则行气管插管，同时给予肾上腺素静脉（1:10000，0.1-0.3ml/kg，或气管内注入（1:10000，0.5-1ml/kg ）；必要时纠酸、扩容、抗休克治疗等。,新

10、生儿复苏流程,复苏程序,三、复苏技术 复苏囊加压给氧 胸外心脏按压 气管插管,复苏后的处理,1监护：复苏后的新生儿应在监护室 继续监护，密切观察13天； 2加强保暖、护理； 3治疗并发症及保护脏器功能； 4预防与治疗感染； 5复苏后的转运。,新生儿复苏（2015）,新生儿心脏骤停保留 A-B-C 复苏程序，按压与通气比率为 3:1，但明确心脏病因导致的心跳骤停除外,建议15:2。,新生儿复苏（2015）,理由：最佳的按压通气比率仍然未知。予新生儿使用 3:1 的比率有助于提供足够的每分钟通气量，对于绝大多数发生窒息性心跳骤停的新生儿，该指标都非常重要。之所以要考虑使用 15:2 的比率（两名施

11、救者），是因为认识到提高按压通气比率对心脏病因引起心脏骤停的新生儿有好处。,新生儿复苏（2015）,评估心率、呼吸速率和氧合状态： 2015：开始正压通气或吸氧后，进行评估时应同时评估3项临床特征：心率、呼吸速率和氧合状态评估。最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。最好使用三导联心电监护监测心率。 理由：评估肤色的主观性太强。使用三导联心电监护监测心率更为准确。,新生儿复苏（2010/2015）,吸氧 2015（新）：通过将探头连接到右上 肢，使用脉搏血氧饱和度监护仪评估是否需要吸氧。对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是 100% 的氧气开始复苏。应通过混合氧气和空气控制吸氧，并通过从右上肢（通常为腕部或手掌）监测的血氧饱和度指导要吸入的量。,新生儿复苏（2010/2015）,理由：足月出生的健康婴儿的动脉血氧饱和度低于 60%，需要10