围手术期液体治疗讲义.ppt

1、体液组成,体液 男 占体重 60% 女 占体重 50%,体液,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压 改变将引起液体细胞内外的移动,组织间液和血管内液的离子组成相同 血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡,液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于: 毛细血管静水压 capillary hydrostatic pressure

2、血浆胶体渗透压 colloid oncotic pressure 毛细血管通透性 permeability of the capillary,V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:静滤出量 kf ：毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压 P： 血浆胶体渗透压 ISF：组织间液胶体渗透压 正常时 PISF 和 ISF数值很小，可省略不计,-=extPart_01C791AB.A,因此 V = kf Pcap P 三个条件: 毛细血管静水压 血浆胶体渗透压 毛细血管通透性 正常时 毛细血管动脉端Pcap 4.5 Kpa P (血浆COP) 3.3

3、Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液,正常时 毛细血管静脉端 Pcap 1.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流 任何病理改变导致kf 、Pcap 、P 变化 都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动,常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L),乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失,1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移,平衡液优点,1.迅速

4、渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。,平衡液缺点,0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒,5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。,4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖 或仅输糖25克； 超过4小时以上的手术给予葡萄糖50-100克，

5、应缓慢滴注。,胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50,羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。,第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝

6、血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg),明胶溶液来自牛骨胶原 琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h 尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510,白蛋白液 血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期1520天 输入白蛋白液 扩容作用维持34h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。,不同晶体液输注后的体内分布,5%葡萄糖液

7、1000ml,细胞内水分 666ml,总体内水分1000ml,细胞外水分 333ml,血管外水分 250ml,血管内水分 83ml,血管内水分 250ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,平衡盐液1000ml,血管内水分 1000ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,5% Albumin 1000ml,小结: 术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。 高张盐水主

8、要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。 胶体液对维持血管内容量具有重要意义。,胶体液和晶体液的选择,Valanovich V. (1998)复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析： 结果 接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7% 分成 创伤/脓毒血症组 择期手术组 则 前者晶体液组死亡率减少12.3% 择期手术组晶体液死亡率增加7.8%,过度输注平衡盐液可致,不易维持有效血容量 液体从血管内组织间隙 血管内胶体渗透压下降 易致血管外水分过度增加 组织器官水肿 血液过渡稀释，影响组织氧供,严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张

9、血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。,择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。,创伤、脓毒血症 , 值会有明显变化 如ARDS时， 肺更趋变小,约0.4 手术创伤区域组织的 形成“ Capillary Leak”,一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncotic pressure gradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。,晶体液或胶体液输那种液体?,争议尚未解决

10、葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定的目的选择特定的液体!,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应,手术病人糖代谢特点: 创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。 机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。,反方：手术麻醉应

11、激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的标准(40mg% 即2.2mmol/L)偏低,小儿术中是否输注葡萄糖液,目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg,补充平衡液,输液方案的不同观点,固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体治疗（goal-

12、directed fluid therapy,GDFT),外科病人围术期液体丢失或转移 的几个方面,术中液体的输注,术中所需输入的液体包含以下几个部分： 术前的额外损失量(外科情况) 术前生理缺失量(禁食禁水) 术中生理需要量. 术中继续损失量.(失血,第三间隙,蒸发,引流,尿液等) 补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）,术中液体的输注,第一方面: 术前的额外损失量(外科情况) 不同外科情况,液体丢失或转移特点不同.,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,胃、肠穿孔、腹膜炎： 渗出液电解质含量 Na+ 138meq/

13、L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白质 肠梗阻： 肠液电解质含量特点 Na+ 110120meq/L K + Cl 与血浆相似 HCO 3含量比血浆高2-3倍,不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：,急性胆道感染，急性胰腺炎： 大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧 组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。,消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。 治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。,不同外科疾病体液丢失特点

14、不同，应予注意：,可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。 因此, 必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。,第二方面: 术前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法则： 第一个10kg 4ml/kg 第二个10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人禁食8小时则为： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml,术中液体的输注,第三方面: 术中生理需要量： 第一个10kg 100ml/kg /日 第二个10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如

15、70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需钾,钠各1.5mEq/kg.,术中液体的输注,第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液,第四方面: 术中液体向第三间隙转移: 手术创伤产生非功能性细胞外液 上腹部手术 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh,术中液体的输注,第五方面: 补偿性扩容量: 指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉),外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足.,另外 术中体液变化还包括: 蒸发 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血时，组织间液以每 10min 500

16、ml的速度移至血管内。 尿液 胃肠引流液等,术中液体的输注,举例,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案,术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则410+210+150=110ml/h 禁食缺失量：11010=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,补偿性输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml 麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失11002=550ml 和

17、生理需要110ml，共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完 每小时补充生理需要110ml,5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以341、胶体液以11补充 6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml 生理需要=4110=440ml 累计缺失=11010=1100ml 继续缺失=3504=1400 ml或胶体500ml 第三间隙缺失=4203+200=1460ml 补偿性扩容麻醉作用消失

18、需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环,术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。 对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。,目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。 一般 晶：胶=13：1 (1.4:1),液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,限制性液体组 标准液治疗组 硬外镇疼预负荷 无 6%HES500ml 第三间隙 无 第一小时0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小时0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%

19、NS 3ml/Kg/h 禁食丢失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丢失 等量输注6%HAES 丢失500ml补0.9%NS 最多允许超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 补6%HAES 或依HCT给血制品. 失血大于1500ml给 血制品或依HCT,围术期开放输液和限制液体的争论,支持开放输液者（湿派）指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 ,围术期开放输液和限制液体的争论,主张限制输液者（干派）则列举了过多的容量带来的问题 术后循环和呼吸系统并发症增加 肾脏负担

20、增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的可能 ,支持开放输液者（湿派）的观点（1）,80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01） 结论：开放输液组PONV的发生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775.,支持开放输液者（湿派）的观点（2

21、）,100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院时间分别为7 3 vs 5 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14% 结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820.,主张限

22、制输液者（干派）的观点,病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of S

23、urgery 2003,238:641,液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,液体过多输注可引起全身性水肿,降低组织养张力,影响伤口愈合. 结场手术,随机分两组: A限制性液体组(不含第三间隙) B标准液治疗组(含第三间隙),液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,结果: A(n=69) B(n=72) 并发症 21 40 大 8 18 小 15 36 组织愈合 11 22 心肺并发症 5 17,液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648,大并发症 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水肿(机械通气) 0 4 心动过缓 0 4 肾衰 0 1 伤口感染 9 18,“干”“湿”之争的现状与未来,文献甚多，观点相互矛盾，各种观点均可找到临床证据 未来的研究应该更加关注：在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危病人中，研究围术期不同种类的液体输注对不同脏器功能的影响,围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案 特点：输液个体化 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决