呼吸支持的临床思维.ppt

1、呼吸支持的临床思维,基本内容,呼吸功能不全的原因和支持目标 流体力学基本特性 呼吸系统基本力学特性 两者相互作用的结果 呼吸机的基本要求 临床应用,呼吸功能不全的原因,中枢性：通气不足 气道梗阻：气体通过困难 肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调 肺血管性疾病：通气血流比失调 胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍 神经肌肉病变：呼吸驱动力下降,呼吸支持的基本目标,足够的通气 适当的氧和 减少病人的呼吸做功 避免或减少医源性肺损伤,流体力学特性要素,基本要素 压力 流速 容量 阻力 相互作用 静止状态：压力和容积的关系 流动状态：压力、阻力和流速的关系,呼吸系统的力学特性,气道阻力： 层流；湍流

2、，管径 Raw8l/(r4) 呼吸系统顺应性 静态顺应性；动态顺应性 胸廓顺应性；肺顺应性 时间常数（） CstRaw,呼吸系统顺应性,静态顺应性 总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压 肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压 胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压 动态顺应性 肺容积改变/峰压PEEPtotal,时间常数,力学变化的函数关系 吸气过程属指数增长函数 呼气过程属指数减少函数 是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征 CstRaw,吸气和呼气过程中容积改变和的关系,指数增长函数,指数减少函数,S,S,百分比,百分比,100%,100%,ARDS和COPD,ARD

3、S 小肺、硬肺顺应性下降， 缩短 肺内 肺外 COPD 肺过度充气顺应性增加， 延长,呼吸功,气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量 总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功 总呼吸功=病人做功+呼吸机做功 疾病急性期：减少病人做功 恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机,呼吸支持：呼吸力学的应用,根据需要进行呼吸支持 力学测量反应呼吸系统的力学特征 波形分析：人机互动，存在的问题 应用原则：人机协调，机随人走 最终目标：成功脱机,呼吸支持的方式,单纯的氧疗 机械通气 无创通气 有创通气,运动方程：呼吸力学基础,P（ FR + IdV/dt ）+ （VT/

4、Crs PEEPi） P为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，VT为潮气量，Crs为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，F为流速，I为惯性阻力，dV/dt为加速度,基本力学图形,气道峰压和平台压的影响因素,气道峰压 吸气流速 气道阻力 潮气量 胸肺顺应性 呼气末正压（PEEP） 内源性呼气末正压（PEEPi）,气道平台压 潮气量 胸肺顺应性 PEEP 内源性呼气末正压（PEEPi）,波形分析呼吸机的语言,波形能够告诉我们什么？,病人是否有自主呼吸努力 吸气流速是否足够 吸气压力是否过高 吸气阻力是多少 是否有漏气 何时切换成呼气 呼气状态如何,压力时间曲线,流速时间曲线,PC模式的压力时间曲线,CM

5、V和AMV,适当的流速设置,流速或气道阻力对气道 峰压产生影响，但对平台压无影响 顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,容积时间曲线,P-V loop,流速容积曲线（环）,压力容积环,A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后,PEEP的应用：ARDS,减少肺泡的塌陷 减少肺损伤 改善氧和 保护性通气策略 设PEEP在下拐点上 潮气量小于6ml/kg 吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上） 允许性高碳酸血症 优先使用压力限制通气,肺复张策略,肺复张策略：充分复张可复张的肺泡 高的PC和高PEEP 俯卧位通气,测定第一拐点、二拐点,B点：似呈平坦状, 压力增加潮气量增加甚少, 此为内源

6、性PEEP, 在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值。 A点：此点压力增加但潮气量增加甚少, 通气参数应选择低于A点时的气道压力和潮气量等参数。,B,PEEP的应用：COPD,改善吸气触发：减少呼吸做功 一般不超过内源性PEEP的85% 避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀,镇静剂的应用,镇静：镇静、镇痛、抗焦虑 改善病人对气管插管的耐受性 减少呼吸做功 减少误拔管 原发病治疗的一部分,预防呼吸机相关性肺炎,人工气道管理：气囊压力、管口位置 肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流 雾化的重要作用 口鼻咽腔护理 胃肠道管理 抗生素的应用,原发病的治疗,去除病因：肺外疾病的

7、治疗 肺部感染的控制 气道的管理 呼吸相关性肺炎的预防 胸水、气胸等的去除 液体的管理 充分的营养支持,人机协调,充分的呼吸支持 尽量避免呼吸机相关性肺损伤 减少额外的呼吸做功 随时准备脱机 新的模式更加自动化、人性化,完全控制,完全自主,呼吸模式的选择,尽量保留自主呼吸 减少人机对抗 智能模式的考虑 适应性通气（ASV） 比例辅助通气（PAV） MRV、PRVC,脱机：从上机就已经开始,呼吸系统状态 肺部病变是否改善 呼吸功是否下降 自主呼吸是否充分 全身功能状态 原发病是否去除 心功能是否稳定 神志状态是否能够配合 气道是否能够维护,脱机条件：呼吸状态,(1)急性呼衰的原因纠正或稳定 (2

8、) 充足的氧和： Pao2/Fio2 150 to 200, PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O, Fio2 0.4 to 0.5, (4) 具有自主吸气的能力,脱机条件：全身情况,血流动力学稳定 无活动的心肌缺血 感染控制 足够的Hb ( 8 to 10 g/dL), 神志状态改善,脱机试验,时间30120分 方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O) 密切观察 浅快呼吸指数 Frequency/VT ratio 60105 其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度 及时上机，避免后果,脱机计划,脱机计划 减少脱机时间 减少费用 减少并发症 人员 非医生的医疗机构专业人员更有效 完成计划更彻底 安全,无创通气：呼吸支持重要的一部分,避免和减少气管插管