实用临床基础：围产期保健

1、1,围产期保健,2,意义,围生期质量包括孕产妇的死亡率、围生儿死亡率及新生儿后遗症发生率三方面； 这是衡量一个国家和地区医学发展水平的重要指标。也是一个国家或地区社会经济、文化发展的重要指标； 正确的围产期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施；,3,孕期保健目的,早期发现疾病、早期治疗； 早期确定分娩的处理方针； 对孕妇进行孕期常识、营养与摄食的指导； 进行产前诊断，实行优生； 发现孕妇因健康情况不允许怀孕或分娩时，可及时终止妊娠；,保障孕产妇及胎婴儿能顺利通过孕期、分娩期及产褥期，保证母婴安全，提高出生人口的素质。,4,时间？,从确诊早孕开始（社区服务站完成） 产前系列检查,双合诊，了解

2、软产道及内生殖器有无异常； 测量基础血压，检查心、肺。 测量尿蛋白及尿糖； 对有遗传病家族史或分娩史者应行绒毛活检；或在孕中期行染色体检查。,围产检查,5,检查的次数及孕周,推荐产前检查孕周分别是：妊娠613+6周，1619周+6作1次产前筛查,2024周，2428周，30，32，34，36周各检查1次，以后每周检查1次，超过预产期每3天检查1次。有高危因素者酌情增加次数。,6,产前检查,病史 身体评估 社会心理评估,询问病史： 有关心脏病的症状心慌、气短、发紫、活动后加重、易劳累等，有无浮肿或咳嗽等症状。 有关肝脏疾病厌食、恶心、呕吐、皮肤或眼珠黄、尿为茶色、上腹胀痛、无力等。 有关呼吸系统

3、疾病咳嗽、气喘、有痰、痰的症状（血痰、脓痰或白痰）。 有关泌尿系统疾病腰痛、浮肿、尿少或夜尿多、尿频、尿急、尿痛、血压高等。 有关高血压头晕、头痛、眩晕、眼冒金星、视物不清等。 有关感染性疾病发冷、发烧、腹泻或咳嗽，生殖道感染时可有白带多、有味、外阴痒或下腹痛等。,7,产前检查,病史 健康史 孕产史 预产期推算 身体评估 社会心理评估,个人资料。 孕妇年龄 职业 文化程度 婚姻状况 经济状况 地址 电话等。 过去史 月经史 家族史 丈夫健康状况,8,产前检查,病史 健康史 孕产史 预产期推算 身体评估 社会心理评估,既住孕产史 孕妇年龄 职业 文化程度 婚姻状况 经济状况 地址 电话等。 本次

4、妊娠经过 早孕反应、阴道流血、胎动、自觉症状、双下肢有无水肿等。,9,产前检查,病史 健康史 孕产史 预产期推算 身体评估 社会心理评估,未次月经 减3加7（农历加15） 其次 早孕反应出现时间、胎动出现时间、子宫大小等 。,10,产前检查,病史 身体评估 全身检查 产科检查 社会心理评估,一般情况 孕妇发育、营养状态、身长、步态、有无水肿、心肺功能、乳房发育情况、四肢有无畸形。 测量体重 孕妇体重在16周后逐渐增加，但孕后期体重增加不应超过0.5kg/w。 测血压 正常小于130/90mmHg.,11,产前检查,病史 身体评估 全身检查 产科检查 社会心理评估,腹部检查 骨盆测量 阴道检查（

5、第一次产前检查时）: 外阴有无炎症，肿物或其他异常 阴道有无畸形、炎症、肿物、有无疤痕、狭窄等，白带量、性状 宫颈有无糜烂、息肉、肿物，有无接触性出血。 子宫位置、大小、软硬度、有无肿物、子宫活动度 附件有无增厚、压痛、肿物、大小、性状、活动度,12,腹部检查,体位 步骤 意义,排空膀胱后取仰卧位，头稍高，两腿屈曲微分开。 检查者站在孕妇右侧,13,腹部检查,体位 步骤 意义,视 触 听,大小、外形、腹壁情况,14,腹部检查,体位 步骤 意义,视 触 听,四步触诊,15,四步触诊,步聚 意义,第一步 检查者双手置于子宫底部 了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，并判断位

6、于宫底的胎体是胎儿的哪一部分。,16,四步触诊,步聚 意义,第二步 检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，一手轻轻深按检查，两手交替。 分辨胎背及胎儿四肢的位置。,17,四步触诊,步聚 意义,第三步 检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露。 进一步检查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否衔接。,18,四步触诊,步聚 意义,第四步 检查者两手分别置于胎先露的两侧，向骨盆入口方向向下深压。 再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。,19,四步触诊,步聚 意义,检查子宫大小；胎先露、胎方位及先露是否入盆（有三种关系：固定、半固定、浮）。,20,腹部检查,体位 步骤

7、 意义,视 触 听,听胎心音,胎背近胎头处的母体腹壁上。,21,腹部检查,体位 步骤 意义,了解胎儿大小、产式、先露、胎位； 了解头盆关系；了解胎心情况。,22,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,髂棘间径（IS） 髂嵴间径（IC） Interspinal diameter intercristal diameter,2326cm 2528cm,23,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,骶耻外径（Extemal Conjugate）,1820cm,24,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,8.59.5cm 89cm,出口横径（OT） 后矢状径 Transverse outlet post

8、erior sagital diameter of outel,25,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,90,耻骨弓角度(angle of pubic arch),26,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,真结合径 对角径减去1.52cm,对角径 (diagonal conjugate) 12.513cm,27,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,坐骨棘间径 (interspinous diameter) 10cm,28,骨盆测量,外测量 内测量 X 线检查,坐骨切迹宽度 (骶棘韧带宽度) 3横指 5.56cm,29,产前检查,病史 身体评估 社会心理评估,妊娠早期 评估孕妇对妊娠的态

9、度及接受程度。 妊娠中、晚期 评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应，对即将为人母和分娩有无恐惧和焦虑心理。,30,筛查不适宜妊娠的疾病,所有传染病急性期 慢性高血压重度，收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，慢性高血压合并心脑肾功能损害者 糖尿病已有严重合并症：视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者 肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者,31,心脏病变较重：心功能级级，既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分流先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎等。 甲状腺疾病：凡用I131治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情

10、不稳定者。 服用对胚胎胎儿有致畸或损害药物（D类或X类）者。,32,复诊产前检查,目的 主要检查内容 绘制妊娠图,询问前次产前检查后，有无特殊情况出现； 测量血压、体重，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白； 复查胎位，听胎率，并注意胎儿大小，复查宫高、腹围； 进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊时间,33,复诊产前检查,目的 主要检查内容 绘制妊娠图,将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘制成的曲线图； 观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。,34,绘制妊娠图,35,孕期产前检查具体内容,首次产前检查（妊娠613+6周） 1、常规保健：建立围产期保健

11、册 确定孕周、推算预产期 评估孕期高危因素 身体检查 2、化验项目：血、尿等化验； 3、超声检查：帮助确定宫内妊娠或测量胎儿颈后透明层厚度（NT）,36,妊娠1419+6周 1、常规检查保健 （1）分析产前检查的结果；询问胎动出现时间； （2）身体检查，包括血液、体质量、宫高等； （3）评估胎儿体质量增长是否合理，胎心率测定。,37,妊娠1419+6周 2、备查项目 （1）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（1620周） （2）羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（妊娠1822周；针对预产期时孕妇年龄大于35岁或产前筛查高危人群） （3）超声检查：有特殊并发症孕妇排除致命性胎儿畸形；,38,

12、产前诊断对象,35岁以上（包括35岁）的高龄孕妇； 生育过染色体病患儿的孕妇； 生育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇； 夫妇一方为染色体异常携带者； 孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者； 产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇； 有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况者 有明确遗传病家族史者；,39,妊娠2024周 1.常规保健 （1）询问胎儿、阴道出血、饮食、运动情况 （2）身体测量，包括血压、体重、宫高、腹围等； 2、必查项目 （1）胎儿系统超声：评估胎儿畸形，胎儿超声心动图,40,妊娠2428周 1.常规保健 （1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食等 （2）身体检查 2.必查项目 （1）

13、OGTT （2）复查血、尿、肝炎系列、STD、EKG等,41,妊娠3032周 1.必查项目 （1）超声检查：胎儿生长发育监测，羊水量、胎位、胎盘位置； （2）必要是纠正胎位； 2.备查项目 （1）测量宫颈管长度； （2）早产预测,42,妊娠3336周 查项目 （1）肝功能、血胆汁酸监测； （2）电子胎儿监护 （3）高危孕妇心电图复查,43,妊娠3640周 必查项目 （1）超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉血流。 （2）NST或CST,44,妊娠4041周 常规检查 （1）核实孕周 （2）超声评估胎儿大小、羊水、胎盘情况； （3）每3天做NST； （4）妊娠41周住院,45

14、,以下情况应立即住院,血压升高130/90,尿蛋白阳性，伴有头晕、头痛或视物不清时； 有心悸、气短或夜间不能平卧时； 孕期突然发生阴道大出血，无论有无宫缩； 自感胎动突然增多或突然减少或胎动消失； 孕37周前出现宫缩或阴道出血，或孕41周仍未有宫缩 分娩征兆：阴道少许出血即见红、不规律的腹痛、腰酸及下坠感,46,分娩期,接诊时详细询问既往史和生育史、孕期情况。 全面体格检查。 产科检查：进行胎位、胎先露、骨盆、胎心率检查，了解宫缩、宫口开大及胎儿大小及胎先露下降情况,47,辅助检查 血常规、凝血功能、血型（急诊做），尿常规、肝肾功能（必要时急诊做）、乙肝病毒、梅毒血清学检测，艾滋病病毒检测等，

15、 根据病情需要适当增加检查项目。,48,快速评估,孕妇、胎儿有无危险因素；做相应的检查; 决定分娩方式并评估分娩过程中可能发生的并发症； 评估本级别医生能否承担相应处理与抢救； 评估是否请示上级医生；,49,第一产程（宫颈扩张期）,判断产程开始时间;（总产程小于24小时） 应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。（潜伏期 8h,第1产程1112小时，） 严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。,50,进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术， 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。 产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。 鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。,以病人为中心 提供个体化服务,51,第二产程（胎儿娩出期）,时限观念，判断胎头位置、胎头下降情况，阴道分娩的可能性； 密切监护胎儿，及时处理胎儿窘迫； 及时与家属沟通，注意谈话技巧； 规范接生技术，保护母亲免受生殖道感染