传染病学课件：12 日本血吸虫

1、日本血吸虫病 Schistosomiasis japonica,毛泽东七律二首送瘟神 绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！ 千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。 坐地日行八万里，巡天遥看一天河。 牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。 春风杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。 红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。 天连五岭银锄落，地动三河铁臂摇。 借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。,电影-送瘟神（1959年，上海电影制片厂摄制）和长篇小说,病 例,患者，女，36岁。自幼生长在南方。近两年来，经常腹泻，有便血史。 查体：较消瘦，腹部膨隆，肝未触及，脾脏明显增大，下缘在季肋下5cm。腹部移动性浊音阳性， 大便检查出血吸虫卵。

2、,病原学,类型 寄生于人体的血吸虫主要有五种，我国仅有日本血吸虫。 日本血吸虫（Sjaponicum）（东亚，长江流域以南，菲律宾岛东部） 曼氏血吸虫（Smansoni）（主要见于非洲和南美） 埃及血吸虫（Shaematobium）（非洲和中东） 间插血吸虫（Sintercalatum）（西非和中非） 湄公血吸虫（Smekongi）（老挝、柬埔寨）,病原学,日本血吸虫，雌雄异体，合抱寄生在门静脉系统。,吸虫的发育阶段,卵 毛蚴 胞蚴 雷蚴 尾蚴（血吸虫） 囊蚴 成虫,无性繁殖（中间宿主）,生活史,生活史,可存活7天,在水中可存活2天,2- 4周,1- 3月,毛蚴,卵壳,生活史,1.虫卵随粪便排

3、出体外 2.中间宿主：freshwater snails-钉螺 3.尾蚴（血吸虫的感染形式）经皮肤感染人或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水 4.成虫寄生于人或动物的门脉-肠系膜静脉系统,血吸虫病在我国约有2100年以上的历史。 日本血吸虫病除我国流行外，还流行于东亚一些国家。 血吸虫病分布于长江流域及其以南的12个省、市、自治区，属我国五大寄生虫病（血吸虫病、疟疾、黑热病、丝虫病、钩虫病）之一 ，WHO确定的六大热带病（疟疾、血吸虫病、丝虫病、锥虫病 、黑热病和麻风病 ）之一。,流行病学,流行病学,地理分布 国内血吸虫病流行区根据不同地形、地貌、钉螺分布和流行特点可分为湖沼、水网

4、和山丘等3种类型。,流行病学,传染源 主要是患者和保虫宿主。 湖沼型患者、牛、猪 水网型患者 山丘型耕牛、野鼠,流行病学,传播途径 传播必须具备以下三个条件： 1带虫卵的粪便入水患者粪便、河边厕所、粪船、施肥 2钉螺的存在、孳生唯一中间宿主 3人、畜接触疫水生产、生活、饮用水、露水,流行病学,易感人群 人群普遍易感。 患者以男性青壮年农民、渔民为多。 夏秋季为感染高峰。,发病机制,尾蚴 尾蚴性皮炎 幼虫 血管炎 肺部炎症 成虫 免疫复合物病 虫卵 虫卵肉芽肿-组织纤维化,发病机制与病理改变,发病机制 尾蚴 皮肤（尾蚴性皮炎）幼虫小静脉或淋巴管 右心 肺（呼吸道症状和变态反应） 肺泡小血管 左心

5、 全身 肠系膜动脉毛细血管网 肠系膜静脉门静脉 成虫（不致病）逆行肠系膜下静脉虫卵虫卵肉芽肿、纤维化（肠道症状和肝脏损伤）,虫卵是血吸虫病的主要致病阶段，是引起宿主免疫反应和病理变化的主要因素。 虫卵主要沉积于肝脏及结肠肠壁等处，虫卵肉芽肿反应是本病的基本病理改变。,发病机制与病理改变,肉芽肿形成机制,成熟虫卵毛蚴分泌可溶性虫卵抗原 T细胞致敏 淋巴因子,肉芽肿基础上产生。 虫卵释放的可溶性虫卵抗原、巨噬细胞与T淋巴细胞产生的成纤维细胞刺激因子，均可促使成纤维细胞增殖与胶原合成。 血吸虫性纤维化胶原类型主要是、III型。晚期血吸虫病肝内胶原以型为主。,肝纤维化形成机制,发病机制,伴随免疫 人体

6、感染血吸虫后可获得部分免疫力。 即针对再感染的童虫有一定杀伤作用，但原发感染的成虫不被破坏，这种原发感染继续存在而对再感染获得一定免疫力的现象称为“伴随免疫”。,病理过程,1.第一阶段 尾蚴引起“尾蚴性皮炎”，常持续1-3天后消退。 2.第二阶段幼虫随血流入右心而达肺，严重时可发生“出血性肺炎”。 3.第三阶段成虫及其代谢产物，轻微静脉内膜炎，轻度贫血，嗜酸性粒细胞增多，栓塞性脉管炎。 4.第四阶段 虫卵引起本病主要病理损害，形成典型的虫卵肉芽肿和纤维化病变。,病理改变,1.结肠病变 主要在直肠、乙状结肠与降结肠。 急性期病变：粘膜充血水肿、粘膜下层有堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡，排出脓

7、血便。 慢性期病变：纤维组织增生，肠壁增厚，可引起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、大网膜缠结成团等病变。,病理改变,2.肝脏病变 早期：肝脏充血肿胀，表面可见黄褐色粟粒样颗粒为虫卵结节； 晚期：肝内门静脉分支的虫卵结节形成纤维组织，呈典型的干线状纤维化。 由于门静脉血管壁增厚，门静脉细支发生窦前阻塞，引起门静脉高压。,肝组织内的虫卵,26,病理改变,3.脾脏 早期：轻度充血、水肿； 晚期：肝硬化引起门静脉高压，脾淤血、组织增生、纤维化、血栓形成，呈进行性增大，可出现巨脾，继发脾功能亢进。,病理改变,4.异位损害 是指虫卵和(或)成虫寄生在门静脉系统之外的器官引起病变。 肺部病变：为间质

8、性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润。 脑部病变：虫卵肉芽肿病变以顶叶与颞叶为多。,前述患者的临床表现与病理,虫卵沉积于肠粘膜下层斑片状病灶伴肠粘膜充血、水肿、溃疡、坏死脱落腹痛、腹泻、脓血便。虫卵随门静脉到肝肝纤维化肝硬化腹水、脾大；长期消耗消瘦。,临床表现,大多数感染的个体无症状，感染的自然过程依据初次暴露的年龄、持续暴露的强度、虫卵沉积部位、针对再次感染的免疫应答和遗传易感性不同，临床上将血吸虫病分以下四型： 急性血吸虫病 慢性血吸虫病 晚期血吸虫病-巨脾型 腹水型 结肠肉芽肿型 侏儒型 异位血吸虫病-肺型血吸虫病 脑型血吸虫病,临床表现,(一) 急性血吸虫病 发生于夏秋季，以7-9月为常见。

9、患者常有明确疫水接触史，常为初次重度感染。约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损，2-3d自行消退。,临床表现,1.发热 患者均有发热。热型以间歇型、弛张型最常见。 轻症数天，一般2-3周，重症患者发热可长达数月，可伴有意识淡漠、缓脉、消瘦、贫血、营养不良，甚至恶病质状态。,临床表现,2.过敏反应 荨麻疹，血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大、紫癜、哮喘等。血中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。 3.消化系统症状 食欲减退、腹部不适、腹痛、腹泻，脓血便。重型患者腹部有压痛，有腹水形成。 4.其它 肝脾肿大，呼吸道症状等。,临床表现,（二）慢性血吸虫病 病程半年以上。临床上以隐匿型间

10、质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎为主。 1.无症状型：慢性血吸虫病中以无明显症状者最多，仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现虫卵而确诊。 2.有症状型：主要表现为血吸虫性肉芽肿肝病和结肠炎。 以慢性腹泻为常见，偶尔带血。重型患者有内分泌紊乱等。 常有肝脾肿大。,临床表现,(三) 晚期血吸虫病 主要是指血吸虫性肝硬化。 病程多在5-15年以上。 根据其主要临床症状分为巨脾型、腹水型、结肠肉芽肿型和侏儒型。,临床表现,1.巨脾型:最为常见，均伴有脾功能亢进。 2.腹水型:是严重肝硬化的重要标志。腹水形成与 门静脉阻塞，低白蛋白血症及继发性醛固醇增多引 起水、钠潴留有关。腹胀、浮肿和尿少。 3.结肠肉芽肿

11、型:以结肠病变为突出表现。 腹痛、腹泻、便秘或二者交替出现，有时出现腹胀、肠梗阻。 左下腹可触及肿块，有压痛。纤维结肠镜下可见粘膜苍白，增厚，充血水肿，溃疡或息肉，肠狭窄，较易癌变。,临床表现,4.侏儒型：现已少见。 儿童和青少年因反复感染引起体内各内分泌腺 出现不同程度的萎缩，功能减退，以腺垂体和性腺 功能不全最常见。患者身材呈比例性矮小，性器官 不发育。 上述4型相互之间有交叉存在的现象。,晚期血吸虫病,The abdomen of an 11-year-old boy with intestinal schistosomiasis with the size and extent of

12、the liver and spleen marked. Both are well below the midline, indicating the severity of infection. The disease has caused a stunting of the boys growth, he is only 120cms tall and weighs 22 kg.,晚期血吸虫病,腹壁静脉曲张 脐周静脉曲张，有“海蛇头”现象,晚期血吸虫病,骨瘦如柴 腹大如鼓,（四）异位损害（ectopic lesion) 1.肺型血吸虫病 多见于急性血吸虫病患者，由于虫卵沉积引起肺间质性病

13、变。 呼吸道症状大多轻微，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛，痰少，咯血罕见。 肺部体征不明显，有时可闻及干湿罗音。 重型患者肺部有广泛病变时，胸部X线检查可见弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，以中下肺为多。 肺部病变经特效药物治疗后3-6个月内逐渐吸收消失；并不发展为肺源性心脏病。,临床表现,2.脑型血吸虫病 急性型：表现为脑膜脑炎症状，脑膜刺激征、意识 障碍、瘫痪、抽搐，腱反射亢进，锥体束征等。脑 脊液中嗜酸性粒细胞可增高或蛋白质与白细胞轻度 增多。 慢性型：主要症状为癫痫发作，尤以局限性癫痫为 多。,临床表现,实验室检查,血常规 急性血吸虫外周血嗜酸粒细胞显著增多。最多者可高达90%以

14、上。 晚期则因脾功能亢进，白细胞与血小板减少；并有不同程度贫血。,实验室检查,病原学诊断-直接涂片法：查虫卵-急性期 自然沉淀法 毛蚴孵化法 改良加藤厚涂片法 直肠粘膜活组织检查-阳性率高。晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。,免疫学检查 （1）皮内试验(IDT)：速发型变态反应（查抗体），感染过的筛查方法； （2）环卵沉淀试验（COPT）：查患者血清中抗体； （3）间接血凝试验（IHA）： （4）酶联免疫吸附试验（ELISA）： （5）循环抗原酶免疫法（EIA）：阳性提示体内有活的成虫寄生。,实验室检查,实验室检查,肝功能试验 急性血吸虫病患者血清中球蛋白显著增高，血清丙氨酸

15、转氨酶(ALT)轻度增高。 慢性血吸虫病尤其无症状患者肝功能试验大多正常。 晚期血吸虫病 患者由于肝硬化，血清白蛋白明显降低，并常有白蛋白球蛋白比例倒置现象。,实验室检查,影像学检查 1.肝脏B型超声：可判断肝纤维化程度。门脉血管增粗呈网织改变。 2.CT扫描：肝-龟背样图像。,并发症,上消化道出血，主要并发症。 肝性脑病 感染 肠道并发症-不完全肠梗阻、结肠癌,诊断和鉴别诊断,诊断 1.流行病学资料疫水接触史是诊断的必要条件； 2.临床表现 3.实验室检查实验室检查是确定诊断的依据。 粪便检出活卵或孵出毛蚴即可确诊。,急性血吸虫病：伤寒；阿米巴肝脓肿；粟粒性肺结核等。 慢性血吸虫病：病毒性肝

16、炎、慢性菌痢。 晚期血吸虫病：门脉性和坏死后肝硬化,鉴别诊断,预 后,急性和慢性血吸虫病预后较好； 晚期患者出现肝硬化预后差。,治 疗,(一) 病原治疗 吡喹酮(praziquantel)是治疗血吸虫病最有效的药物。,治 疗,剂量与疗程： 急性血吸虫病：成人总剂量为120mg/kg，6d分次服完。 慢性血吸虫病： 成人吡喹酮总剂量60mg/kg，2d内分4次服完。 儿童患者体重30kg，总量为70mg/kg。,治 疗,晚期血吸虫病：总剂量为40-60mg/kg，2d疗法，每日剂量分2-3次服用。年老、体弱有并发症者采用总量60mg/kg，3d分次服用；感染重者病例采用总量90mg/kg，6d分

17、次服用。 预防性服药：在接触疫水后15天口服蒿甲醚，按6mg/kg，以后每15天一次，连服4-10次；或者接触疫水后7天口服青蒿琥酯，剂量为6mg/kg，顿服，以后每7天一次，连服8-15次。,疗效：吡喹酮治疗血吸虫病有良好的疗效。 治疗后3-6个月粪检虫卵阴转率达85- 90，虫卵孵化阴转率90-100%。,治 疗,治 疗,药物不良反应：轻而短暂，于服药后0.5h出现，不需处理，数小时内自行消失。 循环系统 神经肌肉反应 消化道反应,治 疗,(二)对症治疗 急性血吸虫病患者应住院治疗。高营养易消化软食，补充维生素，适当补液，保持水电解质平衡，高热、中毒症状严重者可用小剂量肾上腺皮质激素。,治 疗,晚期血吸虫病 按肝硬化治疗，采取内外科结合，病原治疗与对症治疗结合的原则。 巨脾型患者可作脾切除术，患者术后生存率与保持劳动力均达80以上； 食管静脉曲张并发上