口腔颌面外科学：颌面外科麻醉学

1、颌面外科麻醉学Anesthesia in oral and maxillofacial surgery,麻醉学概述和发展史（了解） 颌面外科麻醉的特点（了解） 局部麻醉 局部麻醉药物（熟悉） 神经解剖（熟悉） 麻醉方法（掌握）,教学内容,麻醉（anesthesia）：用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。,是人类与疼痛作斗争的历史 口腔医学和现代麻醉学的发展密切相关,麻醉的历史history of anesthesiology,三个发展阶段： 古代麻醉发展阶段麻醉的发现与萌芽 近代麻醉发展阶段临床麻醉学的形成 (1846-) 现代麻醉学的发展阶段：20世纪

2、中叶开始,麻醉的历史history of anesthesiology,古希腊和中国: 阿片和曼陀罗的应用 埃及 : 大麻 其他 : 压迫A和N、打击 扁鹊 、华佗 : 毒酒、麻沸散,麻醉的历史-古代,1842年：美国乡村医生Long最早将乙醚应用于临床实践-最早的麻醉实践家 1844年：牙科医生Wells将氧化亚氮(N2O笑气)应用于牙科镇痛,但公开演示失败-麻醉先驱者 1846年10月16日：牙医Morton在麻省总院成功进行了乙醚麻醉的公开演示-麻醉发明家(ether demonstration) 这一天就成为近代麻醉学的开端,近代麻醉学的开端,1847年 : 氯仿 1853年 : 英国

3、外科手术的麻醉(吸入) 1868年 : 笑气+氧麻醉 1885年 : Halstead局麻(眼科表麻,局浸,神经阻滞) 1893年 : 伦敦麻醉学会成立 1905年 : 普鲁卡因问世 1914年 : 美国“麻醉与镇痛”杂志创刊 1920年 : 气管插管吸入麻醉 1924年 : 梅育诊所麻醉科 1930年 : 麻醉呼吸回路和二氧化碳吸收器,近代麻醉学的历史,1934年 : 硫贲妥钠 1942年 : 箭毒(肌松剂) 1949年 : 司可林 1956年 : 氟烷 1959年 : 甲氧氟烷 1972年 : 安氟醚 1981年 : 异氟醚 1992年 : 七氟醚 1999年 : 地氟醚,现代麻醉学的历史

4、,按方法分类：全身麻醉、局麻+镇静、局部麻醉 全身麻醉：意识消失、较大的手术 清醒镇静：短小手术、舒适手术 局部麻醉：神经阻滞、无痛操作,颌面外科麻醉,多采用经鼻气管插管 困难气道多见：开口受限、呼吸道梗阻、小下颌、口腔内出血、口腔内结构改变等 麻醉医生远离患者头部，不利于对气道的管理： 重视失血：控制性降压 术后完全清醒后拔管：,颌面外科全身麻醉的特殊性,异氟烷 Isoflurane 七氟烷 Sevoflurane,异丙酚 (丙泊酚） Propofol,爱可松 Rocuronium 顺势阿曲库胺 Cisatracuronium,咪达唑仑 （咪唑安定） Midazolam,芬太尼 Fentan

5、yl 舒芬太尼 Sufentanil 瑞芬太尼 Remifentanil,靶控静脉输注 (target controlled infusion),术中常规监测,其他监测,气管插管设备,喉罩 laryngeal mask airway,困难气道的处理,经鼻盲探清醒插管,多种可视化插管技术,纤维支气管镜,盲目 可视,视可尼,视频喉镜,术后镇痛泵,日间手术：院外术前准备，当天手术，当天出院减少住院时间和费用，利于恢复和照顾，对手术和麻醉提出更高要求。 清醒镇静（ conscious sedation ）是指对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能

6、力。 目的：减轻或消除牙科焦虑，患者放松、清醒、合作提高医患双方的满意率。,日间手术和清醒镇静下口腔治疗,口腔颌面外科局部麻醉,用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和神经纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。,Definition of Local Anesthesia,教学要求： 熟悉：局麻药的性能 熟悉：感觉神经分布 掌握：麻醉方法,局部麻醉药Local Anesthetics,局部麻醉药：指应用于身体局部的神经末梢或神经 干，阻滞神经传导冲动的药物。,概述,常用局麻药有哪些？,化学结构： 芳香基团：是局麻药亲脂疏水性的主要结构 脂链或酰胺链（中间链）：对局麻药的稳定性和代谢途径起决

7、定作用 氨基团：是分子亲水性的主要结构,局部麻醉药的化学结构和分类,按化学结构分类： 根据中间链的不同分为 酯类局麻药和酰胺类局麻药,局麻药的作用机制,影响局麻药作用的重要理化特性：,RNH+ RN+H+ Log(Base/Acid)=pH-pKa,脂溶性高=麻醉效能增加；蛋白结合率增加=持续时间更长；解离常数低=起效越快,pH值： 1.当组织或溶液pH值高时，碱基浓度增加，局麻作用增强（局麻药的碳酸化如碳酸利多卡因） 2.当pH值低时，大部分麻药以阳离子形式存在，麻醉效能下降（如组织感染或脓肿时） 剂量：和局麻药的作用正相关，但要注意不能过量 缩血管药：减少局麻药的吸收，从而增加局麻药的强度

8、、时效和减少毒性反应 注射部位：不同部位效果不同 局麻药的联合应用：取长补短,影响局麻药效果的其他因素,分布：一旦吸收入血，局麻药被分布到身体各个组织中。高灌注的器官比低灌注的组织有着较高的最初血药浓度。,局麻药的药代动力学,所有的局麻药都能透过血脑屏障，也能通过胎盘进入胎儿的循环系统。,吸收:吸收速度和注射部位的血管分布及药物的血管 活性有关,代谢： 酯类局麻药-在血浆内被假性胆碱酯酶水解。 酰胺类局麻药-比较复杂，大多数经肝脏转化（微粒体氧化酶和酰胺酶代谢降解）。 （某些转化产物在血内聚集，会有明显的临床活性。例如患者接受大剂量的丙胺卡因产生高铁血红蛋白血症）。 排泄：肾脏是局麻药物及其代

9、谢物的主要排泄器官。,局麻药的药代动力学,消除半衰期 局麻药物血药浓度下降50%所需要的时间。 （一个半衰期下降50%，两个半衰期下降75%，六个半衰期下降98.5%),局麻药物中添加血管收缩药的作用： 1. 使注射区域的血管收缩，减少局部的血流量。 2. 延缓局麻药吸收进入循环的速度，导致血中局麻药 的水平降低。 3. 降低局麻药中毒的可能性 4. 延长局麻药的作用时间，增加麻醉的“深度” 5. 减少注射部位的出血量,血管收缩药的药理,血管收缩药的稀释： 普遍用比值（如1:1000）表示 1:1000的浓度=1000ml溶液中含有1g的药液，1.0mg/ml 将1:1000的溶液1ml+9m

10、l溶剂，配成1:10,000的溶液(0.1mg/ml) 将1:10,000的溶液1ml增加9ml溶剂，配成1:100,000的溶液(0.01mg/ml) 目前含1:200,000(0.005mg/ml) 的肾上腺素局麻药液广泛用于医学和牙科中，全身的副作用较少。,血管收缩药的药理,（掌握） （了解） 普鲁卡因 布比卡因 利多卡因 罗哌卡因 阿替卡因 甲哌卡因 丁卡因,口腔常用的局麻药及其临床药理特征,分类：酯类 效能=1，毒性=1 代谢：在血浆中由血浆胆碱酯酶快速水解 排泄：约2%以原形从尿中排泄。主要的代谢产物是对氨基苯甲酸（PABA) 血管扩张性最强(增加出血)。 起效时间：13min 牙

11、科治疗浓度：2%4% 麻醉持续时间：4560min 最大剂量：1g,盐酸普鲁卡因 Procaine,分类：酰胺类 效能=2，毒性=2 (和普鲁卡因比较） 代谢：肝微粒体酶 起效时间：13min 牙科治疗浓度：阻滞麻醉2%, 局部浸润0.51% 用法：肌注或静脉注射，也可外用（5%软膏、2%凝胶、2%漱口液、4%气雾剂等）,利多卡因 Lidocaine,药物的半衰期：90min 麻醉持续时间：90120min 最大推荐剂量：4.4 mg/kg 或300mg (无论是否含肾上腺素，美国标准）； 我国为400 mg 适应征：表面麻醉，局部浸润、神经阻滞； 治疗心律失常（室性）,利多卡因 Lidoca

12、ine,分类：酰胺类 商品名：必兰，1.7ml/支， 含肾上腺素1:100000 每支含阿替卡因68mg, 肾上腺素17g 强度：利多卡因的 1.5倍，毒性和利多卡因相似 结构：含有噻吩基团，使脂溶性更强 代谢：血浆胆碱酯酶+肝微粒体酶,阿替卡因Articaine,起效时间：浸润麻醉12min,下颌阻滞22.5min (所有局麻药中最快的) 持续时间：牙髓麻醉60min, 软组织麻醉：35hour 最大剂量：不超过7mg/kg/天，或500mg，每15秒注射量勿超过0.5ml(即每支注射时间约为1min),阿替卡因Articaine,半衰期：27min (利多卡因为90min) 适应症：口腔局

13、麻操作，下颌浸润有效 禁忌症：（1）4岁以下儿童？ （2）静脉注射（因含有肾上腺素） （3）阵发性心搏过速，高频率心律失常 （4）甲状腺机能亢进。 患高血压、糖尿病及应用单胺氧化酶抑制剂治疗 的患者慎用本麻醉剂 本品可引起运动员尿检不合格,阿替卡因Articaine+ 1:100000肾上腺素,分类：酯类长效局麻药 强度为普鲁卡因的10倍；毒性均为普鲁卡因的10倍 代谢：血浆胆碱酯酶水解 牙科常用浓度：表面麻醉：1%-2%溶液；局部浸润麻 醉和阻滞麻醉：常用0.33%地卡因与同量2%利多卡因的混合液 一次最大剂量：表面麻醉：1%-2% 溶液；不超过40mg；局部浸润麻醉及阻滞麻醉：不超过100

14、mg 局麻时效：23 小时 适应症：最常用于口腔粘膜、咽喉、鼻腔和器官粘膜的表面麻醉,地卡因Dicaine（丁卡因）,分类：酰胺类 强度是利多卡因的4倍，毒性是利多卡因的3倍代谢： 在肝脏通过酰胺酶代谢 起效时间：610min 牙科治疗浓度：0.5% 半衰期：2.7小时 持续时间：38小时，复合1:20万肾上腺素时可长达12hr 一次最大剂量：最多200mg/一次；(1.3mg/kg或最多90mg,美国） （心脏毒性强） 适应症：1.需要长时间的牙科治疗 2.手术后镇痛管理 3.很少用于儿童牙科,布比卡因Bupivacaine,分类：酰胺类 强度和毒性与利多卡因相似 代谢：肝微粒体酶 牙科治疗

15、浓度：3%不含血管收缩药，2%含血管收缩药 起效时间：迅速（1.52min) 麻醉持续时间：单纯3%甲哌卡因提供2040min牙髓麻醉，23hr软组织麻醉；含肾上腺素的2%甲哌卡因提供60min的牙髓麻醉，软组织麻醉35hr 适应症：单纯3%甲哌卡因在肾上腺素禁用时首选；非常适合儿童和老年患者；操作相对简单不需要深度牙髓麻醉的小手术 一次最大剂量：6.6mg/kg,或最多400mg,甲哌卡因Mepivacaine,1. 属长效酰胺类。主要由肝脏代谢，毒性小，效果好。 2. 具有麻醉和镇痛的双重作用。 3. 具有高度的感觉运动神经阻滞分离性： 高浓度时，提供完善的感觉和运动神经阻滞 （7.5mg

16、/ml, 10mg/ml) 低浓度时，只产生感觉神经阻滞，而对运动阻滞的影 响极小并且是非进行性（2mg/ml)。 目前已应用于口腔颌面外科，其高度的感觉和运动神 经分离阻滞的特性，可避免麻醉后出现的并发症面瘫,罗哌卡因Ropivacaine,基本特点 大致起效时间和持续时间 最大使用剂量,小结,思考问题,孕妇？ （阿替卡因？利多卡因？）,哺乳？（阿替卡因？利多卡因？）,合并心血管疾病？（阿替卡因？）,药物过量（中毒） 肾上腺素反应 过敏反应,局麻药的全身并发症,中枢神经系统：局麻药容易通过血脑屏障，它们对中枢系统的药理作用是抑制性的。以利多卡因为例，低剂量有抗惊厥的特性，高剂量导致惊厥。,局

17、麻药的全身作用,大多数局麻药惊厥持续小于1分钟。,惊厥开始,惊厥终止,心血管系统 外周血管：大多数局麻药可导致外周血管扩张（使局麻药注射部位的血流增加，提高药物的吸收）。 心肌：局麻药产生和局麻药血药水平相关的心肌抑制。心肌的兴奋性、传导速度 、心肌收缩力 。,局麻药的全身作用,局麻药过量-中毒,药物过量被定义为某种药物在不同靶器官和组织的血药浓度过高导致的临床表现。,局麻药过量的临床表现,早期表现在中枢神经系统：耳鸣，口内金属味，焦虑或舌及口周麻木 后期可表现为颤抖、语言模糊、无力、意识丧失和惊厥。,先兴奋后抑制,轻度： 立即停止注射药物，平卧， 松解衣领扣，监测，吸氧。 中到重度： 1 启

18、动应急方案 2 吸氧 3 给予安定类药物控制惊厥 4 必要时实施心肺复苏 5 预防惊厥造成的伤害 6 监测生命体征 7 急救转送。,局麻药过量的处理,肾上腺素的药理：直接作用在和受体，以受体的效应为主。,肾上腺素反应,肾上腺素反应,处理：多数持续很短，不需过多处理 停止用药，舒适的体位，向患者解释，监测，吸氧后好转，必要时对症处理。 健康患者1.7 ml的安瓿1:100000浓度最多使用10支，心脏受损患者最多使用2支,指患者曾使用过某种麻醉剂，无不良反应，但再度使用此种麻醉剂时，可出现不同程度的中毒样反应和过敏反应体征。 过敏反应较中毒反应发生急剧，偶尔也有迟缓反应。 是否发生和剂量无关 过

19、敏反应发生越迅速、进展越快，病情越危急,过敏反应,过敏原： 酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因等， 酰胺类局麻药：真正意义上的过敏极为少见 肾上腺素：impossible 其他成分：亚硫酸氢钠（抗氧化剂） 对羟基苯甲酸甲酯（抑菌剂）,过敏反应,即刻反应：注药后数分钟内即出现 表现： a.皮肤荨麻疹或皮疹，血管神经性水肿； b.呼吸道反应：呼吸困难、发绀、焦虑（上呼吸道喉水 肿，下呼吸道支气管痉挛）； c.心血管系统：心悸、面色苍白、 d.急性、重度的全身性过敏反应：早期出现意识丧失、呼吸循环衰竭、甚至死亡。,过敏反应,遵循用于一切急救的P-A-B-C-D(position-airway-breath-circulation-definitive care) 的原则 （2010急救指南： C-A-B),过敏反应的处理：