医学影像学课件：第五篇 循环系统 (2)

1、第五篇 循环系统,第一章 总论,常用的影像学检查方法 正常影像解剖 心脏大血管基本病变的影像学征象,第一节 常用的影像学检查方法,循环系统影像学诊断信息： 显示心脏、大血管（包括冠状动脉）的解剖形态及变化 显示心脏功能、瓣膜功能和血流的动态变化 显示心肌灌注、心肌代谢等改变,1.检查方法,常用的影像学检查方法,X线 CT MRI 心血管造影 超声 放射性核素,检查方法,1.检查方法,1、普通X线检查,透视：主要观察心脏大血管搏动，不做为常规检查手段。 X线摄片： 正位片 右前斜位（服钡） 左前斜位 左侧位（服钡）,检查方法,1.检查方法,正位片：后前位（PA）立位片，靶片距离为2米,检查方法,

2、1.检查方法,a：右前斜位（服钡片） ：从PA向左旋转45，服钡摄片 b：左前斜位：从PA向右旋转60,1.检查方法,左侧位：从PA向右旋转90,1.检查方法,后前位 右前斜位 左前斜位 左侧位,不同体位心脏大血管结构投影示意图,1.检查方法,X线摄片： 正位片：心脏检查基本方法，判定心脏外形及肺循环改变。 右前斜位（服钡片） ：观察左房增大、肺动脉段突出、右室流出道扩张 左前斜位：观察主动脉全貌、右心房及心室增大。 左侧位（服钡片）：用于主动脉瘤与纵隔肿瘤的定位。,检方法,1.检查方法,X线摄片的优势,对肺循环的显示明显优于其他影像方法,检方法,1.检查方法,2、CT检查,螺旋CT及CT血管

3、造影 显示心脏大血管形态及心功能评价 冠心病、胸部大血管疾病（肺动脉栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤及畸形）、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病 电子束CT 显示心脏功能及血流动态，检查费用昂贵，国内尚未普及,1.检查方法,1.检查方法,3、MRI检查,心脏MRI成像 MRA 对比增强MRI血管造影 快速心脏成像MRI电影 超快速MR成像 磁共振频谱,检方法,1.检查方法,1.检查方法,心脏MRI成像,常用自旋回波、梯度回波、快速梯度回波等序列，不作为心脏的首选检查 常规扫描体位 横轴位：最基本体位 冠状位：左室和左室流出道、升主动脉、左房、右房后部的上腔静脉入口 矢状位：右室流出道、肺动脉、主动脉弓、降

4、主动脉 特殊扫描层面 心脏长轴位：平行于左室长轴和室间隔 心脏短轴位：垂直于室间隔 大血管斜位,1.检查方法,4、心血管造影,应用导管技术将对比剂快速注入心脏大血管内来显示解剖结构、功能的动态变化，有创检查 适应证：无创性技术不能明确诊断 为制定外科手术方案 介入性治疗 禁忌证：碘过敏/过敏体质 严重心、肝、肾功能损害 凝血机制障碍,1.检查方法,5、超声,无创直接显示心肌收缩与舒张活动的唯一技术，显示瓣膜整体运动情况及与周围关系 多普勒超声心动图 是无创性直接显示心血管内血流信息的最佳技术，是目前心脏大血管疾病的首先影像检查方法,1.检查方法,6、放射性核素,放射性核素心室造影 测定左右心室

5、功能，分析室壁运动 心肌显像 心肌灌注显像、心肌代谢显像，诊断心肌缺血最常用、最可靠的方法,1.检查方法,二、正常影像解剖,X线片 CT MRI,2.正常解剖,正常X线影像解剖,后前位片/左侧位/右前斜位/左前斜位 心缘的构成/心胸比率/心前间隙/心后间隙,2.正常解剖,正常X线影像解剖,1.PA 右缘：上-上腔静脉和升主动脉 下-右心房 左缘：上-主动脉结 中-肺动脉段及左房耳部 下-左心室 心尖部：左心室在心影左缘突出部分,2.正常解剖,1.PA,2.正常解剖,2.正常解剖,1.PA,心胸比率 正常成人 0.5 3周以内婴儿为0.55 712岁为0.5,2.正常解剖,2.RAO 45,心前

6、缘：主动脉弓、肺动脉、右室前壁和左室下端构成。 心后缘：上段为左房，下段为右房 心前间隙（胸骨后区）：心前缘和胸壁之间尖向下的三角形透明区。 心后间隙：心后缘与脊柱之间透明区。,2.正常解剖,2.RAO 45,2.正常解剖,2.正常解剖,3.LAO 60,右前缘：上段-升主动脉 下段-右心室 左后缘：上段-主动脉弓及主动脉窗 下段-小部分为左心房，大部分左心室,2.正常解剖,室间隔与中心X线接近平行，心室大致分为左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室,心前缘：上段为升主动脉，下段为右房、右室。 心后缘：上段为主动脉弓，下段为左房、左室。 主动脉窗：主动脉弓下的透明区。,3.LAO 60,2.

7、正常解剖,3.LAO 60,2.正常解剖,2.正常解剖,前缘：上段-升主动脉、主肺动脉及右室漏斗部 下段-右心室前壁 后缘：左心房、左心室及下腔静脉 注：心膈面前1/3为RV 后2/3为LV 心前缘与胸壁相贴1/2,4.LA,2.正常解剖,4.LA,2.正常解剖,2.正常解剖,影响心脏大血管外形的生理因素,生长发育 体型和胸廓类型 性别 呼吸与膈肌高度 心动周期与心率 妊娠,2.正常解剖,后前位心脏大血管的形态,垂位心：心影纵轴和水平面夹角明显大于45 瘦高体型 斜位心：夹角约45左右 适中体型 横位心：夹角明显小于45 矮胖体型,横位心,斜位心,垂位心,2.正常解剖,横位心,斜位心,垂位心,

8、2.正常解剖,小儿心,2.正常解剖,正常心脏大血管CT表现,基本层面 1：主动脉弓上层面 2：主动脉弓层面 3：主动脉弓下层面 4：肺动脉层面 5：主动脉根部层面 6：左室流出道层面 7：左室体部层面 8：左室膈面,2.正常解剖,2.正常解剖,根据横断面数据，应用多种后处理软件可重组出二维、三维图象：主要是心脏、主动脉、肺动脉,2.正常解剖,2.正常解剖,左冠状动脉回旋支支架,2.正常解剖,正常心脏大血管MRI表现,一）心脏 形态：右房横轴位呈不规则四边形，右心耳呈宽基底的三角形。左房呈长方形，左心耳呈管状。右室成三角形；左室呈类圆形。 信号：心肌胸壁肌肉 心腔无或极低信号 房间隔、瓣膜略低于

9、心肌 心外膜脂肪、心内膜高信号 心包低信号 二）大血管、冠状动脉 血管呈圆形或管状无或低信号,2.正常解剖,心室长轴,心室短轴,2.正常解剖,三、基本病变的X线表现,1、位置异常 2、形态异常 3、大小异常 4、大血管异常 5、肺门及肺血管改变,基本病变,心脏大血管病变的基本X线表现,1、位置异常 移位：常与胸肺疾病或畸形有关，非心脏大血管发育畸形。 异位：左旋心：内脏反位的左位心 右旋心：内脏正位的右位心 镜面右位心：内脏反位的右位心,基本病变,镜面右位心,基本病变,心脏大血管病变的基本X线表现,二尖瓣型:梨形心，右心缘较膨隆，左下心缘较圆，心腰部丰满或呈弧形膨隆，主动脉结正常或较小。见于二

10、尖瓣病变、房缺、肺动脉狭窄、肺心病、缩窄性心包炎，以二尖瓣狭窄最常见、典型。 主动脉型：靴型。左心缘下部向左扩展凸隆，心腰凹陷，主动脉增宽，主动脉结突出，心尖向左下移位，可位于膈下。见于主动脉瓣病变、高血压、主动脉缩窄等主要引起左室增大的疾病。 普大型：心影较对称、均匀向两侧增大。见于心肌炎、全心衰竭。,2、形态异常,基本病变,二尖瓣型,主动脉型,普大型,梨形心,靴形心,基本病变,（1）二尖瓣型心脏,肺动脉段突出，心尖圆钝上翘，主动脉结缩小或正常。状如梨形。反映右心负荷或以其为主的心腔变化.,基本病变,（2）主动脉瓣型心脏,肺动脉段凹陷，心尖下移，主动脉结多增宽。状如靴形。反映左心负荷或以其为

11、主的心腔变化。,基本病变,（3）普大型心脏,心脏比较均匀地向两侧增大，肺动脉平直，主动脉结多正常。反映双心负荷增加的心腔变化或心包病变。,基本病变,根据心脏大血管的轮廓改变来推测，很难从X线上将肥厚和扩张区别开来，故统称为增大 心胸比率 正常男性0.450.04 女性0.430.03 平均0.44 0.51-0.55：轻度增大 0.56-0.60：中度增大 0.60以上：重度增大,心脏大血管病变的基本X线表现,3、大小异常,基本病变,测量心胸比率为最常使用的判断心脏增大的方法。 心胸比率受横膈位置的影响较大。,基本病变,左房增大:见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和各种原因引起的左心衰竭。 X线表

12、现(1)心右缘出现双房影 (2)左主支气管抬高 (3)心左缘可见左心耳突出，即第三弓影 (4)食管中下段压迹和移位,各房室增大的X线表现 左房,基本病变,左心房增大示意图,后前位,左侧位,右前斜位,左前斜位,基本病变,左房增大的分度：食管压迹和移位的程度 轻度：仅有食管压迹 中度：有食管压迹，且移位止于胸椎前缘 重度：食管移位与胸椎重叠,基本病变,基本病变,1. 左心房增大,P-A,基本病变,基本病变,右房增大:见于右心衰竭、心房间隔缺损、三尖瓣病变和肺静脉异位引流等。 X线表现： (1)PA 右心缘向右扩展，圆隆，最凸出点位置常比较高；右上纵隔的上腔静脉影增宽 (2)LAO 右心房段延长超过

13、心前缘长度一半以上、膨隆并与心室段成角； (3)RAO 心后下缘向后方突出，并常超过食管。横膈上方的心后间隙变窄或闭塞。,各房室增大的X线表现 右房,基本病变,右心房增大示意图,后前位,左前斜位,右前斜位,基本病变,PA,LAO,基本病变,心右缘下段向右扩张、膨隆、最突出点位置较高,右心房增大,基本病变,左室增大 见于高血压、主动脉瓣病变、主动脉缩窄、二尖瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭。 PA: 左心室段延长，向左膨隆，心尖下移，心腰凹陷，相反搏动点上移 LAO: 心后缘下段向后下膨凸、延长，与脊柱重叠。 LL: 心后缘下段向后突出超过下腔静脉后缘15mm。,各房室增大的X线表现 左室,基本病

14、变,左心室增大,基本病变,基本病变,基本病变,右室增大 见于肺动脉狭窄、肺循环高压、肺心病、二尖瓣病变、心内间隔缺损、F4、三尖瓣关闭不全以及各种原因引起的右心衰竭等病变。 X线表现： PA: 心尖圆隆上翘，常见肺动脉段突出。 LAO: 心前缘右心室段前凸，心膈面延长。 RAO: 肺动脉段下方圆锥部膨凸，心前缘前凸，与胸骨接触面增大（心前间隙缩小）。,各房室增大的X线表现 右室,基本病变,右心室增大,基本病变,右心室增大,基本病变,全心增大:见于心肌病变、全心衰竭或某些影响到心脏的全身性疾病。 X线表现：心脏显得软弱无力缺少正常的弧度。正位可见其向两侧扩展，心脏横径显著增大，斜位和侧位时心前和

15、心后间隙普遍性变窄，食管普遍受压向后移位，尚能见到两支气管间夹角变大，气管后移。,各房室增大的X线表现,基本病变,全心增大 心影向两侧增大，心前后间隙略缩小，食管普遍受压，支气管交叉角增大。,基本病变,主动脉迂曲延长、扩张 升主动脉向右前突出 主动脉结上升并向左突出 降主动脉向左后弯突 食管随弯曲的主动脉走行,主动脉钙化：管壁弧线状高密度影 大血管变异: 右位主动脉弓,基本病变,4、胸部大血管异常,基本病变,主动脉增宽、迂曲,基本病变,主动脉壁钙化,返回,基本病变,基本病变,肺循环是沟通左右心腔、反映心脏血流动力学和功能状态。心脏血流动力学和功能状态异常，可引起肺循环异常。 肺循环可通过肺血状

16、态近似的反映出来。肺血异常包括：肺血增多、肺血减少、肺动脉高压与肺静脉高压。 如何观察肺血：主要从肺纹理、肺动脉段、肺门、肺静脉、肺野透明度等几方面。,5、肺循环异常,基本病变,肺循环改变,肺门改变：包括位置、大小和搏动改变。 肺血管改变： 肺充血 肺少血 肺动脉高压 肺静脉高压,基本病变,肺血多少的判断标准,主要以右下肺动脉干直径为标准：正常成人男性1015mm，女性914mm，一般肺动脉和伴行支气管直径之比为1:1。 其次外周肺野透亮度高，肺纹理稀少，变细。,基本病变,肺充血：肺动脉内血量增多,常见于左向右分流的先心病如房缺、室缺、动脉导管未闭，亦见于循环血量增加的甲亢和贫血。表现： 肺血

17、管纹理增粗、增多 肺动脉段凸出，肺门血管扩张 血管边缘清晰 透视下可见“肺门舞蹈” 肺野透过度正常,基本病变,肺充血,肺动脉段膨隆，肺门增大，但边缘清楚，肺纹理成比例增粗，边缘清楚,基本病变,肺少血：肺血流量减少,常见于三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他右心排血受阻的先心病。表现： 肺血管纹理纤细、稀疏 肺门动脉正常或缩小 透视下肺门搏动减弱 肺野透过度增高 外围血管紊乱，呈网状侧支循环,基本病变,肺血减少,右肺门缩小，纹理普遍细小、稀疏，肺野透明清晰,基本病变,肺动脉高压,常见于肺动脉血流量增多；肺小动脉阻力增加；肺胸疾病；肺静脉高压的后果。 表现： 肺动脉段及肺门动脉扩张 透视下可见“肺门舞蹈”

18、 肺动脉外围分支变细，“肺门截断” 右心室增大,基本病变,基本病变,肺静脉高压：毛细血管后肺循环高压,常见于二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心功能不全。表现： 肺淤血肺野透明度降低,肺门及血管纹理模糊,肺纹理增粗，边缘模糊 间质性肺水肿：Kerley B线,长2-3cm,宽1-3mm的水平线,位于肋膈角区,与侧胸壁垂直。 实质性肺水肿,表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影,严重者两肺大片应聚集于肺门区周围,形成所谓“蝶翼状”阴影。,基本病变,肺静脉高压：10 mmHg（1.33 kPa）肺淤血 25 mmHg（3.33 kPa）肺水肿 肺淤血 1）上肺静脉扩张，肺血重新分配 2）肺血管纹理增多

19、，边缘模糊 3）肺门影增大，模糊 4）肺野透过度降低,基本病变,间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现各种间隔线。 1）Kerley B 线：长23 cm、宽13 mm水平线影。 见于：MS、慢性左心衰竭。 2）Kerley A 线：长56 cm、宽0.51 mm，自肺 外围斜向肺门。 见于：急性左心衰竭。 3）Kerley C 线：两下肺野网格样或蜂窝状影。 见于：肺静脉压明显增高。较少见。 4）胸膜下和胸腔少量积液,基本病变,Kerkey A线 Kerkey C线 Kerkey B线 Kerkey B线,基本病变,肺泡性肺水肿：与间质性肺水肿并存。 当肺静脉压2530 mmHg，血浆外渗至肺泡

20、。 1）广泛分布斑片状边缘模糊阴影，密度较低。 2）以肺门为中心的“蝶翼状”阴影。 3）单侧分布的片状影。 4）对症治疗，阴影变化迅速。 见于：急性左心衰竭。 肺静脉高压的后遗改变： 含铁血黄素沉着，肺纤维化，肺动脉高压,基本病变,肺 泡 性 肺 水 肿,基本病变,肺泡性肺水肿 治疗前 治疗后,基本病变,间质性肺水肿,基本病变,基本病变,( 2）右心衰竭：右房、室增大，上腔静脉或/和奇静脉扩张。常晚于临床表现，多见于肺心病。,（1）左心衰竭：左房、室增大，重度肺淤血、间质性和肺泡性肺水肿，肋膈角或/和叶间裂积液。X线表现常早于临床，多见于急性心肌梗死及心肌病。,5.心力衰竭,基本病变,肺动脉主干及大分支栓塞可出现临床症状，但只有25%30%发生肺梗死。 （1）肺栓塞：栓子堵塞肺动脉及其分支 肺动脉高压征象 肺栓塞的征象：区域性的肺血管纹理显著纤细、稀疏或无正常走行纹理；叶、段动脉或分支粗细不均、缺支、走行异常；同