第三章 损伤的修复

1、第三章 再生与修复,修复（repair) :损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程。,修复,再生(regeneration)性修复：邻近同种细胞通过分裂增殖以完成修复的现象。完全恢复了原组织的结构与功能，又称完全性修复。 瘢痕性修复：通过肉芽组织增生，填补组织缺损，并逐渐转化为瘢痕组织。又称不完全性修复。,第一节 再生性修复,再生可分为生理性再生和病理性再生。 生理性再生：生理过程中，细胞、组织老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，保持原有结构和功能。 病理性再生：病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生。,按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类： 不稳定细胞（lab

2、ile cells）：能不断从G0进入G1期，再生能力相当强。如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜上皮细胞、男女性生殖器官管腔被覆上皮、淋巴及造血细胞等。,稳定细胞（stable cells）：正常时长期处于G0期，受到损伤时，则进入G1期,表现出较强的再生能力。包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如消化道、泌尿生殖道等粘膜腺体、肝、胰等外分泌腺、内分泌腺、肾小管上皮细胞等。还包括间叶细胞及其分化出的各种细胞。 永久性细胞（permanent cells）持久处于G0期，不具有再生能力，损伤后为永久性缺失，由瘢痕修复。 包括神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。,二、各种组织的再生过程 上皮组织的再生 被覆

3、上皮再生：由创缘或底部的基底层细胞分裂增生 缺损中心 单层上皮 复层上皮。 腺上皮再生 ：腺上皮缺损、基底膜未破坏 残存细胞分裂 完全恢复。 腺体完全破坏 难以再生，由瘢痕修复。 肾小管细胞类似于以上。 肝细胞再生： 肝部分切除后 肝细胞分裂增生 完全恢复。 肝细胞坏死、肝小叶网状支架完整 恢复正常结构。 肝细胞广泛坏死、肝小叶网状支架塌陷（网状纤维胶原化） 结节状再生。, 纤维组织再生 纤维细胞、间叶细胞 纤维母细胞分裂增生 合成分泌前胶原蛋白、胶原纤维 纤维细胞。可有两种情况：根据不同的部位。, 血管的再生 小血管再生：毛细血管的内皮细胞分裂增生 幼芽、细胞索 出现管腔 新生的毛细血管 毛

4、细血管网 小动（静）脉。 大血管的修复：需手术缝合，两侧内皮细胞分裂增生，恢复原来内膜结构，离断的肌层由结缔组织增生连接。,神经组织的再生,1.神经细胞： 2. 神经纤维的再生：神经细胞存活，可再生性修复。 神经轴突长的很慢，1天1-2毫米，很细，需慢慢增粗。 需3个基本条件：相应神经元活着；断端不能太远（2.5cm）; 断裂处不能有增生的纤维阻隔。否则，可形成“创伤性神经瘤”。 软骨组织和骨组织的再生 软骨组织: 起始于软骨膜的增生，增生的 幼稚细胞 软骨母细胞 软骨基质 软骨组织。（其再生能力较弱，较大缺损由纤维修复） 骨组织：再生能力强。骨膜存在可再生修复。,肌组织的再生 骨骼肌,再生能

5、力极弱。损伤不太重、肌膜未破坏 残存部分肌细胞分裂、产生肌浆、分化出肌原纤维 恢复正常的结构。 肌纤维完全断裂 纤维瘢痕愈合 肌纤维仍可收缩。 整个肌纤维均被破坏 瘢痕修复。,平滑肌有一定再生能力，如小动脉平滑肌; 大血管及胃肠道等处常是瘢痕修复。 心肌 再生能力极弱，瘢痕修复。,第二节 瘢痕性修复,通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤处坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，而后转化成瘢痕组织。 一、肉芽组织 肉芽组织（granulation tissue）新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。 肉眼：表现为鲜红色、颗粒状、柔软湿润、触之易出血而无痛觉，形似鲜嫩的肉芽。 组成：纤维母细胞、毛细

6、血管及炎细胞。,（一）肉芽组织的成分及形态,毛细血管内皮细胞增生,纤维母细胞增生,炎性细胞浸润,肉芽组织,分泌,PDGF,FGF,TGF- IL-1,TNF,促进,嗜中性粒细胞,淋巴细胞,巨噬细胞,脚的肉芽组织,肉芽组织,（二）肉芽组织的作用及结局 作用：1.抗感染保护创面;2.填补创口及其它组织缺损;3.机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其它异物。,炎细胞,毛细血管,纤维母细胞,炎细胞,小动静脉,纤维细胞,肉芽组织,瘢痕组织,减少并逐渐消失,部分改建为,部分闭塞消失,产生胶原纤维,逐渐转化并老化,二、瘢痕组织 瘢痕（scar）组织：是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。 肉眼：大体上局部

7、呈收缩状态、苍白或灰白半透明、质硬韧乏弹性。 镜下特点: 大量平行或交错分布的胶原纤维束；纤维束往往呈玻璃样变；纤维细胞稀少。,对机体的影响有两方面：,有利方面： 它能把创口或其他缺损长期地填补并连接起来,可使组织器官保持完整性; 可使组织器官保持其坚固性。 不利方面： 瘢痕收缩; 瘢痕粘连; 器官硬化； 瘢痕组织增生过度（肥大性瘢痕,瘢痕疙瘩）。,第三节 创 伤 愈 合,（一）创伤愈合的基本过程 伤口的早期变化,伤口组织 坏死,出血 渗出,纤维素 凝块,嗜中性粒 细胞,巨噬细胞,炎症反应,3天后,痂皮,+,伤口收缩 2-3日后，伤口边缘的肌纤维母细胞牵拉作用使伤口收缩,可持续到14天左右。

8、肉芽组织增生和瘢痕形成 第3天起，cap垂直于创面生长，第5-6天起成纤维细胞产生胶原纤维，以后逐渐过渡为瘢痕组织，伤后1月，疤痕形成。 表皮及其它组织再生,伤口边缘 基底细胞,单层上皮,鳞状上皮,增生,健康肉芽组织,接触抑制,增生分化,皮肤附属器,瘢痕修复,完全破坏,肌腱断裂,瘢痕修复,完全再生,初期,锻炼,改建,（二）创伤愈合的类型 一期愈合(healing by first intention） 创缘整齐、缺损少、无感染、对合严密。 二期愈合(healing by second intention） 创缘不整、缺损较大、无法整齐对合或有感染。与一期愈合不同。由于坏死及炎症反应，需控制感染

9、、清除坏死，再生才能开始。需多量肉芽组织将伤口填平。愈合时间较长，形成的瘢痕也大。 痂下愈合（healing under scar) a.伤口表面血液、渗出液、坏死物干燥后形成褐色硬痂； b.保护创面，但感染渗出多则不利引流，不利于愈合。,一期愈合,创伤处切缘整齐，组织破坏少，炎症反应轻,肉芽组织从伤口边缘长入，表皮由基底细胞再生,愈合后瘢痕较小，表皮再生完全,二期愈合,创口大，创缘不整，组织破坏多，炎症反应重,肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，然后表皮再生,愈合后瘢痕较大，再生之表皮较薄,第四节 骨 折 愈 合 （一）骨折愈合的基本过程,部位,性质,错位程度,年龄,骨折原因,骨折愈合的好坏 所

10、需时间的长短,影响,骨折愈合可分以下几个阶段： 血肿形成 在骨折的两端及其 周围伴有大量出血,形 成血肿,数小时后可凝 固。炎症反应轻微。, 纤维性骨痂形成 23天后，肉芽组 织取代血肿发生机化， 继而纤维化形成纤维 性骨痂。一周后，进 一步分化形成透明软 骨，多见于骨外膜的 骨痂区。, 骨性骨痂形成 纤维性骨痂逐渐分化 出骨母细胞和软骨母细胞并形成类骨组织和软骨组织，以后出现钙盐沉积，转变为编织骨。软骨组织经软骨化骨演变为骨组织，形成骨性骨痂。, 骨痂改建或再塑 编织骨经过改建成为成熟的 板层骨，重新恢复皮质骨和 髓腔的正常关系及骨小梁的 正常排列。改建是在破骨细 胞及成骨细胞的协调作用下

11、完成的。,骨折愈合过程模式图,血肿形成,纤维性骨痂形成,骨性骨痂形成,骨痂改建,（二）影响骨折愈合的因素 骨折断端及时正确的复位 骨折断端及时牢靠的固定 早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好的血液供应,如果固定、复位不好，将影响骨折的愈合，导致畸形等。,三、损伤处细胞再生与分化的分子机制 受损组织修复的完好程度不仅取决于受损组织、细胞的再生能力，同时也受许多细胞因子及其他因素的调控。,（一）与再生有关的几种生长因子,血小板源性生长因子（platelet derived growth factors,PDGF）源于血小板 颗粒，能引起成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞的增生和游走。,成纤维细胞

12、生长因子(fibroblast growth factor, FGF） 在毛细血管的新生过程中，能使内皮细胞分裂并诱导其产生蛋白溶解酶，溶解基底膜便于内皮细胞穿越生芽。 表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF） 对上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞及平滑肌细胞有促增殖作用。,低浓度诱导PDGF合成、分泌,高浓度抑制PDGF受体表达，生长受抑制,转化生长因子(transforming growth factor, TGF） TGF-有与EGF相同的作用。 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF）促进血管的形成

13、，增加血管的通透性。仅内皮细胞存在其受体。,TGF-,细胞因子(cytokines） 如白介素I(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能刺激成纤维细胞的增殖及胶原合成。,GF,R,细胞分裂,促进,cyclin,CDK,促进,+,+,complex,complex,（二）抑素与接触抑制,表皮细胞,表皮抑素,分化成熟,基底细胞增殖,抑制,表皮抑素,受损,终止分泌,促进,增生分化,接触抑制：当增生的细胞达到一定程度时，如 相互接触或达到原有大小，细胞便停止生长。,（三）细胞外基质（ECM）在细胞再生过程中的作用 不稳定细胞和稳定细胞都有完全的再生能力，但它能否重建为正常结构尚依赖ECM, ECM影响细

14、胞的形态、分化、迁移、增殖等生物学功能，调控胚胎发育、组织重建与修复、创伤愈合、纤维化和肿瘤的侵袭。,ECM的主要成分有：,胶原蛋白(collagen） 10余种。是组织和器官的主要支架，对细胞的生长、分化、细胞粘附及迁移都有明显的影响。 蛋白多糖(proteoglycans） 是ECM的主要成分，把多种细胞粘合在一起形成组织或器官。它参与体内的凝胶和溶胶体系，对物质交换、渗透压平衡等起重要作用。 粘连糖蛋白(adhesive glycoproteins） 包括fibronectin(FN), laminin(LN)等。FN可与ECM各类成分结合及介导细胞间粘附，可促进细胞铺展。LN主要存在于基底膜的透明层，对细胞的粘附、移行和增殖有影响。,（三）影响再生修复的因素 全身因素 年龄因素:青少年快,老年慢. 营养因素: 内分泌因素：,蛋白质缺乏,愈合延缓,尤其含硫氨基酸,