孕产期健康管理8895

1、孕产妇健康管理服务规范,临汾市妇幼保健院 程霜花,国家孕产期相关工作规范及指南,孕产妇健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范之一（2011版） 产前检查及孕期保健第十三章全国高等学校教材妇产科学第八版，谢幸，苟文丽主编（2013版） 孕产期保健工作管理办法、孕产期保健工作规范（2011版）从事孕产期保健行政和业务人员 孕前和孕期保健指南(第一版)中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志2011年2月第46卷第2期,孕产妇健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范之一（2011版）,乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站对辖区内孕产妇提供服务应遵循的规范 具体内容： 建立孕产妇保健手册。 进

2、行5次的产前随访，包括孕早期1次，孕16-20周、21-24周各进行1次，孕28-36周、37-40周去有助产资质的医疗保健机构各进行1次。 至少1次产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，于3-7天内到产妇家中进行产后访视 42天产后复查：为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。,服务流程,第一次产前随访记录表,增加内容： 1、孕妇年龄 2、个人史 3、血型：abo和rh 4、乙肝五项 5、保健指导 6、孕产史：增加出生缺陷儿,第25次产前随访服务记录表,产后访视记录表,产后42天健康检查记录表,产前检查与孕期保健指南(第十三章）

3、全国高等学校教材妇产科学第八版，谢幸，苟文丽主编,本指南的内容包括： 健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目 健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。 根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是： 首次检查6-8周，20-36周每4周1次。妊娠37周以后每周1次，共行检查9-11次。有高危因素者，酌情增加次数。,产前检查的次数及内容,首次检查6-8周， 20-36周每4周1次。 妊娠37周以后每周1次，共行检查9-11次。 有高危因素者，酌情增加次数。 一般体检：血压、体重、

4、腹围、宫高、胎心、胎位 化验检查：血液、尿液、阴道、宫颈分泌物 辅助检查：超声波、心电图、胎儿监护,产前检查与孕期保健指南(第十三章）,孕期必查项目,6-13+6周：(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(abo和rh) (4)肝功能；(5)肾功能；(6)空腹血糖；(7)乙肝五项；(8) 梅毒螺旋体；(9)hiv筛查；（10）心电图 15-20+6周：胎儿染色体非整倍体异常母体血清学筛查（唐筛） 20周以后：每月1次血常规、尿常规（2次免），至少6次 18-24周：胎儿系统b超筛查， 24-28周：妊娠糖尿病筛查（75gogtt） 28-31+6周：超声波检查（评估胎儿、羊水等） 37-41+

5、6周：nst，每周1次，超声波检查1-2次,孕期备查项目,6-13+6周： 丙型肝炎病毒(hcv)筛查。 甲状腺功能检测。 宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)。 宫颈分泌物检测淋球菌、沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)、细菌性阴道病(bv)的检测(早产史者) 11-13+6周：超声测量胎儿nt厚度 10-12周：绒毛活检 18-22周：羊膜腔穿刺检查胎儿染色体,目前为必查项目！,目前为必查项目！,20-24周宫颈管长度（早产高危） 24-27+6周：抗d滴度检查(rh阴性者)、宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(ffn)水平(早产高危者)。 35-37周：gbs筛查？（能做尽量做） 32-3

6、4周：肝功能、血清胆汁酸（怀疑icp孕妇） 34周：nst检查（有合并症者） 32-36+6周：心电图（高危者）,阳性预测值值低，目前已不建议 早产临床诊断与治疗指南,在早孕期常规行超声检查的必要性,监测妊娠囊位置、大小、数目及胎心情况，排除异位妊娠，双胎妊娠者注意绒毛膜性质。 核实孕周(妊娠12周前可根据头臀长推算孕周，误差一般可控制在5d以内；12周后则需要根据双顶径大小推断孕周)， 了解子宫及附件情况，子宫瘢痕愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕位置的关系。对于瘢痕部位妊娠者，需尽早告知风险，综合各方面因素考虑是否终止妊娠。瘢痕子宫是子宫破裂的高危因素。孕期需加强超声检查对子宫瘢痕缺陷及子宫下段全

7、层厚度(3.5 mm时，发生子宫破裂的风险增加)的监测，有腹痛、临产征兆、胎心异常情况需及时入院就诊。,妊娠期甲状腺疾病检查,对于妊娠期间tsh值控制的目标： 早期妊娠：低于2.5miu/l,范围在0.1-2.5miu/l之间 中期妊娠：0.2-3.0miu/l之间 晚期妊娠：0.3-3.0miu/l之间 在妊娠期间，如果tsh值2.5，应该去检查t4水平以确定是否有临床甲状腺功能减退症或者亚临床甲状腺功能减退症。 妊娠期治疗甲减的药物明确规定为口服左甲状腺素（l-t4）。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,临床甲减：tsh升高，t4水平低于正常值 对胎儿的神经系统造成损害。增加早产、

8、低体重儿、流产 一旦确定，立即开始治疗，尽早达到治疗目标。 完全替代剂量可以达到2.0-2.4g/kg体重/天。 l-t4起始剂量50-100g/天，根据耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 严重者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的t4池尽快恢复正常。 临床甲减妇女怀孕后l-t4需要增加大约30-50%。根据血清tsh治疗目标及时调整剂量。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,建议内科医生参与,亚临床甲减：tsh值高而t4值正常 应检测甲状腺过氧化物酶抗体（tpoab）。阳性的孕妇需要治疗。 亚临床甲减对胎儿神经系统发育的影响目前还不是十分清楚。但

9、一项大型的研究显示未经治疗的女性所生的孩子智商较低。建议治疗 如果tsh值10，不管t4值是否正常，都必须治疗。,2012中国妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,调整甲状腺素剂量的依据tsh水平 tsh 5-10miu/l,25-50ug/天 tsh 10-20miu/l,50-75ug/天 tsh 20miu/l，75-100ug/天 治疗原则：早启动，尽快达标、维持妊娠全程 注意事项 晨起空腹顿服，避免与铁剂、钙剂、维生素和豆制品等同时服用，间隔至少超过4小时。 在怀孕20周前，应每4周复查tsh水平一次，然后在怀孕26-32周时再查一次。,妊娠早期超声检查（nt）,胎儿颈项透明层( nucha

10、l translucency，nt) 是指胎儿颈部皮肤与软组织之间最大无回声区。 正常妊娠 14 周左右胎儿淋巴系统发育完全，淋巴系统健全之前少数淋巴液可积聚在颈部淋巴管内形成nt。 14 周后发育完全的淋巴系统迅速将积聚的淋巴液引流至颈内静脉，因此 nt 消失。 筛查时间：11-13+6周，正常值：3mm 因遗传学、解剖结构或感染原因延迟了淋巴管与颈静脉窦的相通或局部发育障碍，导致过多的淋巴液积聚在颈部，使 nt 增厚。,中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义,筛查对象： 15-20+6周的所有自然妊娠的单胎孕妇，除外ivf及双胎者。 筛查病种、时间 21-三体综合征： 孕15-20+6周

11、18三体综合征： 孕15-20 +6周 开放性神经管畸形：孕15-20 +6周 筛查手段、指标： 母体血清afp； f- hcg,产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。 通常是指母血清产前筛查，实际上还包括超声筛查。 产前筛查产前诊断： 筛查:针对的是整个人群，检查的是正常人 诊断：针对的是个体，检查的是异常人 产筛存在一定的假阳性率及假阴性率: 只能筛出60%-80%的21三体，阴性也不能完全除外21三体的可能。是一种风险评估。 产筛异常：建议孕妇行产前诊断,产前诊断技术,超声诊断 介入性

12、手段 羊膜腔穿刺（18-22周） 绒毛活检（11-14周） 脐静脉穿刺（20-28周） 胎儿镜检查（17-20周） 植入前遗传学诊断,产前筛查技术的革命性进展,基于深度测序的无创染色体非整倍体产前检测（无创dna产前检测）,技术优势,与传统诊断技术相比具有如下优势：,无创：8ml外周血，无须空腹 风险小：无流产、感染风险 孕12周以上即可检测 dna水平检测，准确率99.9%， 灵敏度 100% 检测周期短，10个工作日出检测结果,适应人群,妊娠中期超声排畸检查,胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷 22-24孕周大排畸的最佳时间 需要26副图，完整一次检查需要半小时， 超声排畸需要知情同意书。 神

13、经管畸形的筛查超声优于血清学筛查。 产前诊断超声检查与普通产科超声检查的区别可发现大部分的胎儿畸形,超声中孕期软指标的意义,枕后皮层增厚（nf） 鼻骨长（nbl） 长骨短 肠回声增强 肾盂扩张 侧脑室增宽 心内灶性回声 脉络丛囊肿 越多胎儿发生染色体异常的风险越高。,妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南-中华围产医学杂志2014年第7期,妊娠合并贫血是指妊娠期hb110g/l 铁缺乏指血清铁蛋白浓度20g/l 妊娠ida是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，hb110g/ 小细胞低色素贫血首选铁剂治疗试验，治疗2周hb升高，则提示ida，无效应鉴别诊断。 有条件的医疗保健机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 所有

14、孕妇应给予饮食指导，以最大限度提高铁摄入和吸收 一旦铁耗尽，仅通过饮食难以补充，需要补充铁剂 诊断明确的ida应补充元素铁100-200mg/d 治疗hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月,非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/l，可给予铁剂。 建议进食前1小时口服铁剂，与维生素c共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用。 较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状 不能耐受口服铁剂，依从性不确定或口服无效者，妊娠期以后可选择注射铁剂 hb70g/l，建议输注浓缩红细胞 hb70-100g/l之间，根据手术与否和心脏功能等因素，决定是否输注浓缩红细胞，输血同时可口服或注射铁剂。 所有孕妇在首次

15、产前检查时应检查外周血血常规，每8-12周复查。,31,补充孕期关键营养素铁,葛可佑.中国营养科学全书.北京：人民卫生出版社2004:129-136，1001 中国营养学会妇幼分会 .中国居民膳食指南.拉萨：西藏人民卫生出版社，2011：216 中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社，2010：189,注意事项：充分的蛋白质有利于铁剂的吸收 食补铁以动物性铁为主 维生素c有利于铁的吸收 不能和钙剂同服 茶中的鞣酸可干扰铁的吸收 铁剂最好在餐前1小时服用 牛奶可干扰铁的吸收,孕 妇,新生儿,33,正常 贮铁减少期 缺铁性红细胞生成期 缺铁性贫血期 一期 二期 三期,细

16、胞外：储存铁,细胞内： 血红蛋白铁,35,孕早、中、晚期每天摄入800、1000、1200毫克钙,补充孕期关键营养素钙,奶和奶制品是钙的主要来源，其中含钙量丰富，吸收率也高。发酵的酸奶更有利于钙的吸收。可以骨连壳吃的小鱼小虾及一些硬果类，含钙也较多。豆类、绿色蔬菜类也是钙的较好来源。,中国营养学会妇幼分会 .中国居民膳食指南.拉萨：西藏人民卫生出版社，2011：216 葛可佑.中国营养科学全书.北京：人民卫生出版社2004:98-108 中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社，2010：144-145,补钙原则： 我国妊娠期哺乳期妇女普遍钙摄入供给不足； 几乎所有的

17、孕妇都需要补钙剂； 补钙以食补为主，补钙剂依据饮食钙摄入量定； 两餐之间补钙，建议晚餐后 孕期补钙与颅骨硬化和胎盘钙化没有直接的关系 总摄入量2000mg/日是安全的； 钙制剂药字号更安全。,中国孕产妇及婴幼儿补充dha专家共识中国生育健康杂志,维持机体适宜的dha水平，有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育，也可能改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。 孕妇和乳母合理膳食，维持dha水平，以利于母婴健康。fad专家委员会和国际围产医学会专家委员会建议，孕妇和乳母每日摄入dha不少于200mg。 2013 年中国营养学会也提出相同建议，可通过每周食鱼23餐且有1餐以上为富脂海产鱼，

18、每日食鸡蛋1个，来加强dha摄入。 食用富脂海产鱼，亦需考虑可能的污染物情况。中国地域较广，dha摄入量因地而异，宜适时评价孕期妇女dha摄入量。若膳食不能满足推荐的dha 摄入量，宜个性化调整膳食结构；若调整膳食结构后仍不能达到推荐摄入量，可应用dha补充剂。,婴幼儿每日dha摄入量宜达到100mg. 母乳是婴儿dha营养的主要来源，宜倡导和鼓励母乳喂养，母乳喂养的足月婴儿不需要另外补充dha. 在无法母乳喂养或母乳不足情形下，可应用含dha的配方粉，其中dha含量应为 总脂肪酸的0.2%0.5%。 对于幼儿，宜调整膳食以满足其dha需求。特别应关注早产儿对dha的需求。欧洲儿科胃肠病学、肝

19、病学和营养学会建议早产儿每日dha摄入量为1230mg/kg；美国儿科学会建议出生体重不足1000g的早产儿每日摄入量21mg/kg,出生体重不足1500g者18mg/kg。,妊娠糖尿病（gdm）诊断和治疗,妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行ogtt 75gogtt方法： ogtt前禁食至少8 h，试验前连续3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g， 检查期间静坐、禁烟。 检查时，5分钟内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml， 分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间） 75gogtt的诊断标准： 服糖前及服糖后1、2 h，3项血糖值应分别低

20、于5.1、10.0、8.5 mmol/l（92、180、153 mg/dl）。 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为gdm。,孕妇具有gdm高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查空腹血糖（fpg）。 fpg5.1 mmol/l，可以直接诊断gdm，不必行ogtt； fpg4.4 mmol/l（80 mg/dl），发生gdm可能性极小，可以暂时不行ogtt。 fpg4.4 mmol/l且5.1 mmol/l时，应尽早行ogtt。 孕妇具有gdm高危因素，首次ogtt结果正常，必要时可在妊娠晚期重复ogtt。 妊娠早、中期随孕周增加fpg水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显。

21、因而，妊娠早期fpg水平不能作为gdm的诊断依据。 未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行ogtt或fpg检查。,血糖监测方法：自我血糖监测（smbg） 采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平 新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次， 包括三餐前30 min、三餐后2h和夜间血糖； 血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量； 不需要胰岛素治疗的gdm孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（fbg）及三餐后2 h末梢血糖共4次。,妊娠期血糖控制

22、目标： gdm患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别5.3、6.7 mmol/l（95、120 mg/dl）， 特殊情况下可测餐后1 h血糖 7.8 mmol/l（140mg/dl）； 夜间血糖不低于3.3 mmol/l（60 mg/dl）； 妊娠期hba1c宜5.5%。 经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,晚期流产及早产的预防,对有3次以下中期妊娠流产或早产及宫颈手术史等疑为宫颈机能不全的高危孕妇，可于妊娠1416周后超声监测宫颈长度，两周后复查。 若宫颈长度2.5 cm，结合病史及临床，可诊断宫颈机能不全，给予宫颈环扎术

23、预防早产。 3次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，伴有无痛性宫口开大，建议于妊娠1316周行预防性宫颈环扎术。,特殊类型孕酮的应用： 3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯。 对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17羟己酸孕酮酯。深部肌内注射一次0.250.5g 一周12次 对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，cl2.5 cm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200 mg/d 或孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠34 周；能减少孕33 周前早产及围产儿病死率（级）。 对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，cl2.0 cm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200

24、 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周（级）。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华妇产科杂志.2014,49(7):481-484.,宫颈环扎术： 3种手术方式：经阴道完成的改良mcdonalds术式和shirodkar术式，以及经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。 有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证，仅有如下2种： （1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214周行宫颈环扎术对预防早产有效。 （2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前cl2.5 cm，无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴

25、道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证，推荐使用宫颈环扎术。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华妇产科杂志.2014,49(7):481-484.,子痫前期的预防,具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压史、慢性肾脏疾病史者再次妊娠时，并发妊娠期高血压疾病及溶血、肝酶升高、低血小板计数(hellp)综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭等疾病的可能性增加。 再发风险与上次妊娠期高血压疾病的起病孕周及分娩孕周、胎儿生长受限病史有关。,指导合理休息及饮食，限制体重过快增加。 自妊娠12周起，口服小剂量阿司匹林50100 mg/d，对妊娠期高血压疾病的发生有预防作用。 自妊娠16周，预防性补充钙剂，对疾病的发生也有一定的预防作用 加强血压及尿蛋白的监测。一旦血压增高，治疗方法同妊娠期高血压疾病的治疗，并每周复查尿蛋白情况，注意有无眼底病