iCCO技术简介和临床价值医院mokua.ppt

1、,PiCCO plus 容量监护仪,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态如何？ 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？ 病人是否需要补充液体还是减少液体？ 是否可以停止、缩短或避免机械通气？ 心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？ 后负荷如何？,正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。,PiCCO技术参数能回答以下问题： 心血管状况如何？ 心输出量（CO） 前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV) 扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV) 心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(d

2、pmax) 全心射血分数 (GEF) 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）,什么是PiCCO？,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻

3、力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO的连接？,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 11

4、7 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,导管连接,PiCCO监测参数的临床意义,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,已经证实血液动力学不稳定 能为病人做些什么？,第一步: 容量管理,目的?,监测关键是什么？,改善心输出量（ CO）,Recommendation o

5、f the SSC （surviving sepsis campaign ）,如何改善心输出量?,改善心输出量,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,改善心输出量（ CO）,监测关键是什么？,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,15,改善心输出量（ CO）,SV,Preload,Poor contra

6、ctility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,16,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,改善心输出量（ CO）,SV,Preload,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,17,改善心输出

7、量（ CO）,V,V,V,SV,SV,SV,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心输出量（ CO）,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,19,监测前负荷,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,20,灌注压 CVP /

8、PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,21,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压力不是容量！,影响因素: 心室顺应性 导管的位置 (PAC) 机械通气 腹腔内高压,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷

9、,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,23,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Mi

10、chard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / IT

11、BV反映前负荷,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines

12、) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arterial blood

13、 pressure,Intrathoracic pressure Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volume Systolic arterial blood pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,SVV = Stroke Volume Vari

14、ation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,监测前负荷,PPV = Pulse

15、 Pressure Variation 脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,34,监测前负荷,SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,L

16、eft Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,肺水,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water inde

17、x (ELWI) normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,肺水,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,* not available

18、 in the USA (p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺水,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,肺水,PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,PiCCO技术参数能回答以下问题： 心血管状况如何？ 前负荷如何？ 扩容治疗会增加心输出量吗？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或是已经出现了肺水肿？,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗