D的几个临床问题发叩诊锤.ppt

1、帕金森病 一个古老疾病的新话题,帕金森病 (Parkinsons Disease PD),1996亚历山大,穆罕默德阿里20世纪60年代和70年代曾叱咤拳坛，拥有业余生涯103胜5负和职业生涯57胜5负的辉煌战绩。 2006年11月9日，在美国首都华盛顿，美国总统布什授予阿里“总统自由勋章”。,PD又称震颤麻痹，是一种中老年人常见的缓慢进展性运动障碍性疾病。 1817年 James Parkinson首次提出了“震颤麻痹” 。 1895年 Brissaud首先推测PD的病变在黑质。 1913年 Lewy发现PD患者黑质细胞浆内存在一种嗜 酸性包涵体，后被命名为Lewy小体，是PD 的重要病理特

2、征。 1919年 Tretiakoff发现PD患者的黑质细胞数目减 少。 1960年 Carlsson等人发现多巴胺信号传导功能和 在控制运动中的作用。 1987年 Benabid DBS开始，90年代推广应用。 2000年 Carlsson 获诺贝尔奖。,很多疾病和因素可以产生类似PD的临床症状，临床上称之为帕金森综合征。 继发性帕金森综合征 有明确病因，如感染、药物（多巴胺受体阻滞剂等）、毒物（MTPT、CO、锰等）、血管性（多发性脑梗死）、头部外伤等。 帕金森叠加综合征（症状性帕金森综合征） 同时伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性疾病，如进行性核上性麻痹（PSP）、纹状体黑质变性（SN

3、D）、Shy-Drager 综合征（SDS）、橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。后三者统称为多系统萎缩（MSA）。,一.患病率：65岁以上人群1.7-4%，与国外持平。 二.病因：遗传因素(15%) 生活环境 农村 饮用井水（5 倍并提前） 除草剂、杀虫剂 可能含有1甲基4苯基1 , 2 , 3 , 6四氢吡啶（ MTPT ）或其结构类似物。饮食大量摄入动物脂肪可能促发。茶叶中MTPT类似物2苯吡啶和3吡啶与发病无关。蚕豆能增加血浆中LDA的含量,可能改善PD症状。重金属铜、铁、锌（自由基） 锰、铝（细胞变性） 钙与PD发生有关，钙离子拮抗剂氟桂嗪可引起帕金森综合征。汞充填牙在PD患者更多见。吸烟

4、与PD负相关。脑外伤能加重PD症状，使发病年龄提前。,三.病理：中脑黑质的多巴胺能神经元丢失、多巴胺能神经元胞质中嗜酸性包涵体(Lewy小体)的形成和胶质细胞增生。,A rounded pink cytoplasmic Lewy body is seen microscopically with H and E stain at the left, while immunoperoxidase staining with antibody to ubiquitin（泛酸） reveals the appearance at the right.,四.临床特征：,4大主征 2个特点 静止性震颤

5、运动迟缓 肌张力增高 姿势步态异常 美多巴治疗有很好反应 一侧起病向对侧发展（N字型进展）65%70%。,在静止状态下，如坐着、躺着时，手和（或）脚不停震颤。 呈撮丸样的、粗大的、节律性（46次分）的震颤，从脚开始发生震颤者尤其要注意，帕金森病的可能性达90%以上。 震颤从一侧肢体发生，在3年中会发展到对侧。 有的老年人在伸手去拿某物，用筷子夹菜时手也会出现震颤，这是运动性震颤，不是帕金森病。运动性震颤指在活动状态下才出现的震颤，是正常衰老的生理现象，55岁以上的人发生率为12%。,静止性震颤（6070%作为初发症状）,日常行动变得缓慢，家人可通过观察患者扣扣子、系鞋带等动作发现。 简单的检测

6、方法：患病一侧的手尽量张开，然后拇指和食指做对掌动作，正常人5秒内可做14次张开和相对动作，而帕金森病患者不能完成14次，或者在完成的过程中，动作的幅度越变越小，手伸不开。,运动迟缓（10%作为初发症状）,铅管样肌张力增高 齿轮样肌张力增高（伴震颤） 不同于折刀样肌张力增高（锥体系受损）,肌张力增高（10%作为初发症状）,姿势步态异常（10%作为初发症状）,启步缓慢，步幅变小，躯干俯屈，慌张步态。 肢体联带动作消失，手不像正常人走路时自然甩动。 转身变慢。 平衡障碍 中晚期患者经常摔倒。,其他表现,面具脸，写字过小征等。 自主神经症状：脂颜，多汗，流涎，便秘等。 精神症状：抑郁，焦虑，激动等。

7、 痴呆 1418%患者逐渐发展为全面认知功能障碍。,五.辅助检查：,目前还没有强力证据证实任何一种辅助检查具有较高的敏感性/特异性。 有些检查项目可能有助于早期诊断：遗传学检查筛查易感者； PET和SPECT 基底节（特别是壳核）多巴胺转运蛋白的显著减少 、对氟（18F）多巴胺的摄取显著减弱 ；经颅超声（中脑黑质部分高回声区） ； 磁共振波谱（MRS）壳核神经元缺失 嗅功能检测 ； 视觉异常（颜色区分）。,UKPDS Brain Bank diagnostic criteria Step 1 - Diagnosis of Parkinsonian syndromeBradykinesia pl

8、us at least one of the followingMuscular rigidityRest tremorPostural instability Step 2 - Exclusion criteria including History of repeated strokesHistory of repeated head injuryHistory of definite encephalitis Step 3 - Supportive prospective criteria (at least three required)Unilateral onsetRest tre

9、mor presentEvidence of progressionPersistent asymmetryExcellent response to L-dopaSevere L-dopa-induced choreaL-dopa response for 5+ yearsClinical course of 10+ years,六.诊断标准：,六.诊断标准：,1984年 全国锥体外系疾病讨论会 1999年 解放军总医院神经内科罗毅 2002年 中山医科大学附一院神经内科刘焯霖 2005年 复旦大学附属华山医院神经科运动障 碍组蒋雨平等 2006年 中华医学会神经病学分会运动障碍及 帕金森病

10、学组,1967年Margarethoehn和MelvinYahr制定PD分级量表，简称为H-Y分级量表，共分为I-V级： 级 单侧肢体受影响，功能减退很小或没有减退。 级 双侧肢体或中线受影响，但无平衡障碍。 级 直立位反射受损，转身时出现明显的站立不稳 或当患者两脚并立，身体被推动时不能保持平 衡。患者的活动稍受影响，某些工作能力损 害，但患者仍能独立生活。 级 活动能力严重受限，但仍可自己走路和站立。 级 除非得到帮助否则只能卧床或坐轮椅。,七.分级标准：,八.鉴别诊断：,特发性震颤 老年性震颤,脑积水 正常颅压性脑积水 非交通性脑积水 副瘤性 精神性 脑脊髓空洞症 外伤性 偏侧萎缩偏侧帕

11、金森症,肿瘤 毒物 CO中毒 锰中毒 MPTP中毒 苏铁素 美沙酮 二硫化碳 二硫化物,帕金森叠加综合征,关岛 PD-D-ALS 遗传变性疾病 肝豆状核变性(WD) 哈-施病 亨廷顿舞蹈病(HD) 家族性OPCA 丘脑性痴呆综合征,多系统萎缩(MSA) 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager 综合征(SDS) 散发性OPCA 进行性核上性麻痹(PSP) 皮质基底节变性(CBGD) 痴呆综合征 Alzheimers病(AD) 弥漫性路易体病(DLBD) Picks病,特发性震颤 常见于男性，青年时期即出现，一般当肢体静止时减轻，随意运动时加重，往往仅限于两手或两臂，亦可扩展至口唇及面部，

12、常有家族史，当饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻。老年性震颤 见于老年人，四肢、下颌及舌尖等均可受累，震颤以速率更快，节律更规则及幅度更小为特征。此种震颤主要出现于随意运动中，一般无强直，但痴呆很常见。,继发性帕金森综合征 1)血管性帕金森综合征 多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征； 急性或亚急性起病，阶梯性进展； 肌强直明显、震颤较轻； 颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗 塞灶； 左旋多巴治疗效果不明显。,2)药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（

13、脑益嗪、氟桂嗪等）病史； 急性、亚急性病程； 肌强直重于静止性震颤； 大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。,帕金森叠加综合征,震颤 僵直 运动慢而减少 姿势平衡障碍 锥体束征 小脑征 植物N功能不良痴呆 轴和项扭转痉挛 核上性凝视麻痹对L-Dopa反应,+ + + + 0 0 + + 0 0 good,+ + + + 0 + + + 0 0 Poor,PD OPCA SDS PSP SND,+ + + + 0 + + + 0 0 Absent,+ + + + + + + + + + Poor,+ + + + + + + + 0 0 Poor,0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常

14、见 Goetz CG, et al. 1995,57岁SND患者，T2-WI壳核尤其在后外侧部的信号明显降低,表示铁沉积。,九.治疗：,1892 Charcot 颠茄 1910 Gowers 东莨菪碱 1946 Sigwald 合成抗胆碱药物 1961 Birkmayer-Hornykiewicz 静注左旋多巴 1962 Gerstenbrand-Pateisky 口服左旋多巴，单胺氧化酶抑制 1967 Birkmayer 左旋多巴+周围脱羧酶抑制剂 1967 Cotzias 大剂量口服左旋多巴 1972 Birkmayer-Neumayer 左旋多巴+左旋色胺酸 1974 Calne 多巴胺

15、能激动剂（溴隐亭） 1975 Birkmayer-Riederer 选择性单胺氧化酶抑制剂 1981 Lieberman, et al 多巴胺能激动剂（培高利特，硫丙麦角林）,1. 左旋多巴制剂 左旋多巴 美多芭 息宁 2. 金刚烷胺 美金刚 3. 抗胆碱能药物 安坦 4. 单胺氧化酶抑制剂 司来吉宁（思吉宁） 5. 多巴胺能激动剂 倍高利特（协良行） 吡贝地尔（泰舒达） 6. 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂 恩托卡朋 托卡朋,抗帕金森病药物分类,2006年11月7日北京国际帕金森病治疗中国大讲堂 国际帕金森病及运动障碍学会主席 Andrew J. Lees教授 左旋多巴与帕金森病治疗 左旋多

16、巴是最有效的症状治疗药物，提高了病人的生活质量；所有病人都会需要左旋多巴的治疗；随着病程的进展,左旋多巴可以持续提供抗帕金森的益处，而且耐受性好。 患者摄取食物及运动的改善是依靠左旋多巴,而非多巴胺受体激动剂。 在很长的一段时间内，人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症，可能由其毒性所致，主张晚用或少用左旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的产生，但却大大降低了患者的生活质量。 “持续多巴胺能刺激（）”是近年来治疗中晚期运动波动和异动症的最新概念。,的策略主要通过三种方式来实现：持续应用左旋多巴以改变左旋多巴的剂型和给药途径，如使用控释剂和持续静脉灌注；持续肠道给药：经皮胃

17、造口术植入十二指肠或空肠管，外接一个微泵，持续输入复方左旋多巴的混悬液（卡比多巴左旋多巴 胶体混悬液）。持续受体的刺激：加用半衰期较长的激动剂，如用培高利特、普拉克索等；使用短半衰期的激动剂静脉或皮下给药，如静脉持续泵入或皮下注射阿扑吗啡。使用酶抑制剂，稳定左旋多巴的血浆浓度：儿茶酚邻甲基转移酶（）抑制剂恩托卡朋可使左旋多巴的药效明显延长，增加开的时间，并有可能减少左旋多巴的用量。另外，动物实验显示，金刚烷胺在预防和治疗异动症方面有一定的疗效。,手术治疗 患者在中晚期以后，许多患者会不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症，部分患者通过上述药物调整也无法解决，此时，适当的外科手术将是一种好的选择。 外科手术有三种类型： （1）毁损术：毁损靶点为丘脑的核、苍白球腹后内侧核（）和丘脑底核（）；不良反应较重，如吞咽、语言和平衡功能障碍，年后的远期疗效较差，目前在欧美等国家已很少尝试。 （2）深部脑刺激（） 发达国家已基本取代了毁