宫缩抑制科学管理演示课件

1、1,宫缩抑制 科学管理,2,早产的定义,目前我国的早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠满28周至不足37周间分娩者 国外有学者认为早产定义上限提早到孕20周，孕24周,乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,3,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性早产 WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩 2027周末：超早早产(very extreme preterm labor) 2831周末：早早产( extreme preterm labor) 3233周末：轻微早产(mild

2、preterm labor) 3436周末：近足月早产（near term labor),乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,4,早产的发病率,美国（2001年） 12.1（2437wks) 法国（1998年） 5.3（单胎） 47.8（双胎） 中国 早产： 515（28 37wks) 1 先兆早产：28 3 早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、医源性早产(对产科并发症干预的增加)及超声准确估计胎龄等,3 曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报2002；33（4）：658660,5,早产的转归,早产儿死亡占围产儿死亡的75，存活早产儿中有14以上遗留神经系统后遗症

3、1，尤其28周或1500g并发症发生率增高 妊娠24周之前对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率极低;对于早产新生儿，孕龄较体重的意义更为重要2 32周后肺表面活性物质开始增加，所以32周前早产儿的NRDS发生率较高；早产儿肺发育不良高达25-100%,1 李小毛等，早产治疗的进展。实用妇产科杂志2002；18(4)：207-9 2 杨孜等，早期早产的研究进展。实用妇产科杂志2005；21（11）：6524,6,早产的危险因素,病史 既往流产、早产史 孕妇的年龄 低社会经济状况 不良生活习惯: 吸烟10支/日 子宫异常(畸形、肌瘤) 子宫颈机能不全 外伤,妊娠过程 孕妇感染绒毛

4、膜羊膜炎 菌尿症 肾盂肾炎 生殖道（细菌性阴道病、支原体、衣原体、VVC、滴虫等） 肺炎 胎膜早破 子宫张力过大 双胎妊娠，羊水过多 医源性:妊娠并发症及合并症,7,早产诊断,1997年美国儿科学会和ACOG提出诊断2037wks早产的标准 宫缩4次20分钟或8次60分钟， 伴宫颈变化 宫口开大1cm 宫颈消失80,8,治疗的目的与原则,目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后 原则: 抑制宫缩 卧床休息 病因治疗和支持疗法 促胎肺成熟 抗生素应用,9,宫缩抑制剂的选择,2肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 催产素受体拮抗剂,硫酸镁用于阻止早产疗效不确定1

5、2受体激动剂利托君（安宝）被许多国家和地区列为治疗早产的一线药物，效果显著2,1, 李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145 2, David A.Grimes,MD. Magnesium Sulfate TocolysisTime to Quit. Obstetrics 108(4): 986-989,10,安宝与硫酸镁的比较,11,适应症,硫酸镁 抗惊厥、抗高血压药物,安宝 预防妊娠20周后的早产、先兆早产 FDA和SFDA批准的应用于抗早产的宫缩抑制剂,12,药代动力学特点,硫酸镁 分布并作用于全身平滑肌,安宝 选择性作用于子宫平滑肌

6、2受体 半衰期1.7-2.6h,抑制宫缩需要冲击量 抑制宫缩起效慢 抑制宫缩作用弱 全身扩血管副反应大,可以低剂量起始静点 抑制宫缩起效快 抑制宫缩作用强,13,药理学特点,硫酸镁 血镁浓度 2.1-2.9mmolL 抑制宫缩 5mmolL 抑制呼吸 心率失常 12mmolL 抑制心跳 安宝 对心肌1受体有部分激动作用,治疗窗与中毒窗很接近,可作为起效的标志,14,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和 药物在靶器官子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间,15,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,国外冲击量46g，维持量26gh

7、国内冲击量4g，维持量12gh 国内不用大剂量用的原因： 中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受 国内不常规监测血镁浓度 患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知,16,安宝的有效性,安宝防止极低体重早产儿（VLBW）级脑室出血（IVH），较硫酸镁更有效,试验目的：研究在VLBW中，IVH发生与宫缩抑制剂之间的关系。 试验方法：以色列国家VLBW早产儿数据库中，对263例应用安宝（利托君）的病例 与341例应用硫酸镁的病例进行分析,P0.01,Weintraub, Effect of maternal toco

8、lysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F13-F17,17,安宝较硫酸镁具有明确的疗效,安宝与安慰剂相比，延长孕龄较硫酸镁具统计学差异,1966年-2003年中，选定14个RCT研究的统计学分析结果,分析结论：硫酸镁与安慰剂相比，延长孕龄不具有统计学差异,Tan T C, Tocolytic treatment for the ma

9、nagement of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366,18,安宝较硫酸镁显效快、作用强,安宝较硫酸镁显效快,安宝较硫酸镁延长孕周长,P0.001 P=0.005,P0.005 P=0.01,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145 朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996;31(12)：721723,19,安宝较硫酸镁显效快、作用强,安宝较硫酸镁降低24小时内分娩率,安宝较硫酸镁降低7天内分娩率,李小毛

10、等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145 Tan T C, Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366 朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996;31(12)：721723,P0.001 OR(95%CI)为4.0(2.0-7.9),20,临床安全性试验证实,安宝组的心血管反应,没有病例因心血管反应终止治疗 没有发生肺水肿、心衰等严重并发症

11、,朱宝馀等，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996；31（12）：721723,硫酸镁组副反应 孕妇常有潮热、胃肠不适,但无硫酸镁中毒病例。 胎动减少和(或)胎心率基线变异减少41例,占66.13% 2例新生儿出现低钙血症,21,硫酸镁抑制宫缩的安全性分析,硫酸镁的全身作用，使得副反应明显 血管扩张作用： 头痛、出汗、发热、面色潮红 恶心、呕吐、心悸 胎心基线变异减低 肺水肿 中毒水平会造成呼吸骤停 咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是早期体征 1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩 浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳,22,硫酸镁抑制宫缩的安全性分析,硫酸镁是全身分布，全身扩血管作用 镁中毒浓

12、度个体差异大，不可预知 常备葡萄糖酸钙拮抗剂 严密监测：呼吸、尿量、膝腱反射 临床专家观点，镁中毒原因 滴速过快 剂量过大 代谢障碍 个体差异,23,重新考虑硫酸镁在早产防治中的安全性,美国一项对127例曾应用硫酸镁抑制宫缩的早产围产儿进行的研究 研究结果：围产儿死亡率在小体重范围内（700-1249g）和大剂量应用硫酸镁（48g）的情况下明显增高。(OR=4.7,95%CI 1.1-20.0, P=0.035) 研究结论：建议重新考虑是否将硫酸镁作为一线药物治疗早产。,雷春梅等, 硫酸镁在早产中的安全性研究. 国外医学妇幼保健分册2004; 15(5): 309,24,重新考虑硫酸镁在早产防

13、治中的安全性,中国循证医学研究证实，安宝抑制宫缩防治早产， 较硫酸镁显著降低新生儿死亡率,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145,25,重新考虑硫酸镁在早产防治中的安全性,美国的循证医学研究显示，硫酸镁增加新生儿总死亡率 应用硫酸镁治疗早产，在有益和有害之间仅存在狭窄的治疗窗。 硫酸镁治疗早产，增加新生儿死亡率（RR2.8, 95%CI 1.2-6.6）。 硫酸镁作为保胎药效果值得怀疑，并对围产儿存在潜在危害,David A.Grimes,MD. Magnesium Sulfate TocolysisTime to Quit. Obste

14、trics 108(4): 986-989,26,安宝（利托君）,1972年欧洲上市,1979年经美国FDA批准用于抗早产的药物 目前仍是FDA唯一认可的抗早产药物 FDA安全等级分级属于B类 ACOG和国内抗早产Guideline的推荐用药,27,安宝概述,全球80多个国家注册，250万以上妇女接受过治疗 90年代在大陆上市 进入国家基本药物目录 和国家基本医保目录（2004）,28,安宝作用机理,高选择性与子宫平滑肌细胞膜2受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度 降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白 - 肌动蛋白收缩单位的结合 改善胎盘灌注量,29,安宝药代动力学,注射剂： 0.15mg

15、/分（15滴/分），1小时达最高血药浓度3255ng/ml，分布半衰期69分钟，消除半衰期1.72.6h, 90在24h内经尿排出 片剂： 单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。 90在24h内经尿排出。生物利用度约30%。,30,安宝的适应证,预防妊娠20周以后的早产、先兆早产 安宝也可用于以下临床领域 前置胎盘、宫颈环扎术后发生的宫缩,31,安宝规格,注射剂：50mg 支 片剂：10mg10片盒,32,安宝注射剂应用方法,发现宫缩症状立刻开始 注射剂： “安宝”2支，加入输液500ml，静点 起始剂量5滴/min

16、(0.05mg/min)(15ml/h) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min）(105ml/h) 维持静点到宫缩完全停止后继续维持48-72小时 在宫缩抑制的前提下，逐渐减速,33,安宝片剂维持治疗的应用方法,结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片) 最初24h内Q2h服用,即12片/日 此后10mg Q46h,维持710天,34,安宝应用方法,“梯形”规范应用方法,35,安宝应用的临床特点和机制,普遍的心率增快反应 在安宝的临床应用过程中，普遍发生产妇心率增快的现象 安宝部分作用于心肌平滑肌1受体 目前没有严格区分2或1受体的药物,36,心率增快

17、的意义,“心率增快”是安宝起效的标志 如果应用安宝后，产妇心率达不到100次/分钟以上，宫缩不能被抑制,37,受体衰减效应,随着应用时间的推移 产妇心率增加的幅度减小，直至趋于平稳 产妇感觉难受的程度逐渐减小，耐受,38,心率增快的特点,产妇在应用安宝后1-2小时左右心率反应可以耐受,39,心率增快的特点,80%的患者宫缩被抑制的时候，心率在100-120次/分钟,没有病例因心血管反应终止治疗 没有发生肺水肿、心衰等严重并发症,朱宝馀等，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996；31（12）：721723,40,临床处理注意事项,心率增快： 监测 应用安宝注射剂之前排除无心脏病、

18、高血压、甲亢疾病 对于潜在心脏病患者的应用需要谨慎 低蛋白血症、贫血等 应用之前做心电图，测量心率、血压 有条件做持续心电监护 应用安宝前4小时做持续心电监护 4小时后定期（2-4h）监测心率、血压、脉搏 不能做持续心电监护 应用安宝前4小时每0.5小时监测心率、血压、脉搏 4小时后定期（2-4h）监测心率、血压、脉搏,41,临床处理注意事项,心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制 以可耐受的心血管反应、最小宫缩抑制剂量维持 以低剂量开始静点，给患者适应的时间 宫缩抑制后适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量 产妇心率控制在140次分钟以下 一般需要控制在120次分钟以下，超过

19、120次分钟可适当减小滴速,42,临床处理注意事项,心率增快 左侧卧位，必要时可吸氧 口服片剂最大量不超过12片天,43,临床处理注意事项,血糖增高 原因：影响肝糖原、肌糖原分解 处理及监护 应用安宝之前做糖筛查 产妇急诊用药前做指血检查，再做血糖筛查 必要时可加用胰岛素或停药 必要时输注液可用生理盐水稀释液 注意避免入液量过多,44,临床处理注意事项,未控制的糖尿病产妇禁用,非糖尿病患者 血糖增高可以不予治疗，停药后24h内可恢复正常 应用安宝5天以上，定期查血糖 停用安宝两周后复查血糖,45,临床处理注意事项,糖耐量异常产妇 控制饮食，复查血糖 严重者加用胰岛素或酌情停药,可控制的糖尿病产

20、妇 谨慎应用 严密监测血糖，测血糖的频率根据产妇糖尿病状况 观察产妇精神状况 按照妊娠期糖尿病治疗方案处理,46,临床处理注意事项,肺水肿： 临床容易引发肺水肿的因素 水钠储留 长期大量补液 合并心脏病 持续性心动过速140次/分钟 子痫 多胎妊娠 多种静脉药物与糖皮质激素合用,47,临床处理注意事项,肺水肿防治 记录总入液量，控制液量不超过2000ml/日 同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量 同时应用其他输液药物时应注意减少输液量 必要时应用微泵 加强监测 产妇体位是否不能平卧？ 产妇是否胸闷气喘？ 产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？ 处理：立即停用安宝，应用利尿剂,48,临

21、床处理注意事项,其他副反应 震颤：不用处理 胃肠道反应： 对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食 严重者视情况停药 便秘:对症处理,49,临床处理注意事项,静点安宝一周以上 测血钾，每周2次 如低血钾则补钾 静点安宝超过一个月 测肝功能 如有损害，进行保肝治疗 长期5-10滴/分钟滴速静点，输液量控制在1000ml/天以下 防治新生儿低血糖,50,临床处理注意事项,结束妊娠 如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用24小时后，进行剖宫产 如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血,51,安宝口服维持治疗的有效性,P0.05,需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组 开始口服

22、给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组,Creasy RK, Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219,52,远期随诊,美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童，79岁，体格发育 、智力发育和未用药组儿童无差异,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero. Obstetrics 1984,64(4):485-488,5

23、3,应用安宝与患者的沟通,在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果及用药过程中会出现的心率增快。提前告诉患者可能会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现 应用注射剂 告诉患者医生会加强对患者的监护，使患者对该药做到心中有数而配合治疗 如果发现心悸、胸闷、气急而不能忍受者, 一般经吸氧或左侧卧位后缓解；或以每0.5小时5滴分钟的速度减小滴速并保证宫缩得到抑制,54,安宝临床应用优势,FDA唯一批准和ACOG推荐，中华医学会早产的预防和治疗推荐指南推荐的预防早产的药物 具有明确的作用机理 2小时显效，延长孕周减少宫缩复发，降低24小时及7天内分娩率，降低严重IVH发生率 较硫酸镁安

24、全，降低围产儿死亡率,宫缩抑制 一步到位,55,控制先兆早产症状有效延后分娩时间,56,什么是先兆早产,宫缩每次间隔10分钟 宫颈口扩张2cm？ 宫颈管消退75%？ 临床专家认为，先兆早产的阶段应该在出现宫颈宫口的变化之前,孔北华，妇产科学 2005年7月第1版 第102页,57,先兆早产患者发病率,由于先兆早产早期症状前来门诊就诊者: 20-28%,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,58,门诊先兆早产临床症状,腹部发紧，由开始每天34次逐渐增加（孕妇可用手掌触摸感觉） 下腹疼痛和坠胀 腰背部酸痛 见红出现少量阴道出血，或血性分泌物 少

25、量阴道流水,59,先兆早产诊断方法,询问病史及症状：孕妇常自觉不规律的腹部发紧 临床查体：子宫敏感医生触诊时贴近腹部即出现子宫收缩 辅助检查：必要时进行阴道B超,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,60,先兆早产的诊断标准,妊娠28-36+6周 孕妇出现先兆早产自觉症状 每小时宫缩4次（生理性宫缩除外）,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,61,门诊哪些先兆早产患者易于就诊,低社会经济状况 流产史 紧张繁重的工作 非工薪阶层 劳累 32周臀位 子宫敏感,先兆早产的主要危险因素,子宫畸

26、形 前置胎盘 双胎妊娠 羊水过多 腹部外科手术史 发热性疾病 孕12周后阴道出血等,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,62,先兆早产危险因素预测价值,非工薪阶层（P0.05）、低社会经济状况、子宫敏感、紧张繁重的工作以及双胎具有统计学意义（P0.01） 其中子宫敏感占88.7%，具有重要的临床意义 关注流产、早产史,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,63,先兆早产的治疗,卧床休息,药物抑制宫缩,16周后,2激动剂,2激动剂 孕激素,寻治病因,64,先兆早产的门诊干预,这类患者需要

27、保胎药物进行治疗 卧床休息：有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，并增加患者心理压力, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,65,先兆早产的门诊干预,先兆早产早期发现，及时处理非常关键,试验目的：了解早产危险因素对先兆早产的预测价值 试验方法：门诊184例孕妇进行评分并追踪有无先兆早产发生及其妊娠结局 试验结果： 53例孕妇发生先兆早产，经治疗后,试验结论：产前检查注意有无子宫敏感的因素存在，早期发现先兆早产，及时指导孕妇休息加保胎药

28、，对防止早产的发生具有重要意义,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,66,药物干预对于门诊患者治疗的意义,对于产科门诊先兆早产的孕妇，症状轻微，不需入院治疗，可以直接口服安宝片剂，随访患者反应，收到良好的疗效 先兆早产患者应用安宝片剂，可减轻子宫张力，缓解症状；减少宫缩引发胎膜剥离而出现的阴道不规则出血,李小毛等，盐酸羟苄羟麻黄碱防治早产的临床应用及其评价。Herald Medicine.2002;21(10): 660-661,67,门诊药物干预的目的和时机,应用目的 控制先兆早产症状 以针对病因积极治疗，预防早产的发生 诊断性治疗 抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性 应用时机 当患者出现先兆早产症状时，尤其合并早产高危因素的产妇更应关注 fFN检测,68,门诊对于先兆早产患者的药物治疗,口服2受体激动剂 硫酸舒喘灵是孕妇禁用的，并且FDA