护理记录模板通用

1、护理记录模板（共通）一、新入院 患者因 断 ，于 由 门诊 / 急 收入我科。入院方式：步行、扶行、平 、 椅等 入病房， 症状及 体（ 含 科情况， 入的各种管道、 口情况、皮肤情况、入院 估、三防 分等 ），医 理措施，行入院宣教、健康指 等 ( 如留陪 ，防止跌 ， ， 等 ) ，病人及家属表示理解并配合。三防 分达到高 的病 ：患者入院 跌倒 分 ， 分 防 管 分 ， 挂警示 示， 告 士 ，并与家属沟通 字，做好 ， 予相 防治措施。 如定 助翻身取xx 卧位，留陪伴等。患者及家属理解。二、 出病人：患者因“”用平 / 椅 至病区，症状及 体（含 科、皮肤情况、 出管道、 口情况及

2、引流液 色性 等） ， 至 出 的出入量（ 出 尽量倒空各种引流液及尿液） ，（如：3 小 液量 ml，尿量 ml， 食 ml，大便克等，引流液如未倒或量少 不用 ） 。三、自 出院患者及家属要求自 出院， 医生已向患者或家属解 病情及出院的 ，患者 ( 或患者家属 ) 仍 烈要求出院并在上 字表示 自已承担。主要的症状体征，未停止的医 理措施，行出院指 ，病 及家属表示理解。四、外出 外出 当 生命体征。 ：患者 行 。 （到外院 者：医生已向患者家属解 外出病房 的目的及存在的 ，家属 字表示同意 并愿意承担 。 ）妥善固定各管道后，由送患者至（地方）。回病房后：记录生命体征。 记录栏写：

3、患者检查完毕返回病房， 自诉，继续（心电监护，吸氧 氧流量 L/ 分），各管道通畅并固定于床旁。五、 PICC置管及拔管：置管当天：给予 PICC置管术，置管成功，置入导管 XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。置管后连续观察 3 天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写： PICC穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。拔管：遵医嘱拔除 PICC导管，导管长度 XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。六、输血记录时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。 （需测量生命体征）若有输血前用药即：遵医嘱予以，经 xx 与 xx

4、核对无误后，静脉输入“x”型 Rh（ / ）xxxx（什么血液制品） X（单位），血袋号 xxxx xxxx xxxx ，调节速度为 15 滴/ 分。时间：守护 15 分钟后，无不良反应，调节滴数为 30 滴/ 分。时间：（输血 30 分钟后）输血通畅进行中， 无不良反应。（测生命体征）时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征）七、用药 / 处置后记录患者主诉或体征， 通知医生，给予用药或其他处置。 如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g ， ml+丙戊酸钠 0.4 g 以 3ml/h 静脉微泵泵入。1 / 3用 / 置后及 用

5、后的效果，如：患者嘴角未再抽 。八、出入量的 根据病情， 出入量，并 抽出物、排泄物、呕吐物的性状。1、 ： 07:00 夜班 士 24 小 出入量， 不足24 小 的，按 数 。2、 方式： 24 小 入量 XX， 出量 XX；若 有其它出入量的， ：24 小 入量 XX(其中： 入 XX、 入 XX ）， 出量 XX（其中：尿量XX、胆汁 XX ）。3、患者有多种引流液的，体温 上只 量， 理 上 分 。4、患者同 有两路及两路以上 液的，在 入液名称前分 注明，第一路 “”、第二路 “”。5、 液仍在 行的， 算入量 减去未 入的部分。 方法是在 格上方将余液量在 入量 内以 数形式 ，如“-350”；如患者有两路以上 液，可 “ - XXX”、“-XXX”等