妇产科学：内膜异位症

1、1,子 宫内膜异位症,目的和要求 1.掌握子宫内膜异位症与子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断 2.熟悉子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、治疗 3.了解子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病机理。,3,外生殖器 内生殖器 阴道 子宫 输卵管 卵巢 相关组织,女性生殖系统解剖,阴道,子宫,输卵管,卵巢,女性内生殖器,4,子宫,子宫韧带 圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带,5,输尿管骨盆段,输尿管膀胱段,6,7,定 义,最先由Rokitansky报道于1860年，是妇科常见病之一。 多见于育龄妇女。 雌激素依赖性疾病。 良性病变，但可以播散、种植。,有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的部位 并引起相应临床症状

2、的一组病变。,8,病因和发病机理,Sampson提出种植学说已被人们所公认：经期时经血中所含间质内膜和腺内膜细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。,9,发病部位,子宫内膜异位症的可能分布部位(多部位、散在病变),10,病理特征,子宫下部后壁浆膜面的内膜异位病灶,卵巢表面的内膜异位病灶,宫骶韧带的内膜异位病灶,11,病变发展过程,1)紫褐色结节形成,2)病变增多并伴有 组织纤维化,3)巧克力囊肿形成及破裂,12,临床表现重点,13,临床表现重点,痛经 典型表现进行性加剧的痛经 疼痛的程度与病灶大小并不成正比 疼痛的部位

3、与病变不相符合 也有相当部分患者疼痛并不典型 生育年龄妇女慢性盆腔痛，应首先考虑子宫内膜异位症,14,不孕 合并不孕者高达50 性交痛 多见于直肠子宫陷凹异位病灶或子宫后倾固定患者 月经来潮前更为明显 月经失调 约1/3患者经量增多、经期延长或经前点滴出血,临床表现重点,15,恶变 子宫内膜异位症是一种良性疾病，但其中少数可发生恶变 文献报道恶变率小于1% 恶变部位多见于卵巢,临床表现重点,16,体格检查重点,盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处 一个或数个，大小不等 固定而有压痛 经前结节增大，触痛更明显 子宫后倾固定 紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。,17,诊断 实验室检查重点,影像学检查

4、B超,抗子宫内膜抗体,18,实验室检查腹腔镜,19,20,鉴别诊断 重点,卵巢恶性肿瘤 早期无症状,持续性腹痛,腹胀,有盆腔包块,腹水,B超显示包块为混合性及实性, 盆腔炎性包块 多有急性或反复发作的盆腔感染史,抗生素治疗有效 子宫腺肌病 痛经与内异症相似,下腹正中更剧烈,子宫多呈均匀性增大,质硬,经期检查子宫触痛明显,可能与内异症并存,21,临床分期,美国生育协会修正分期法 Revised American Fertility Society, AFS-r,根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分 将子宫内膜异位症分为： 期：微小 (minimal） 15 分 期：轻度 (mild）

5、 615 分 期：中度 (moderate）1640 分 期：重度 （severe） 41 分,22,子宫内膜异位症的分期,美国生殖医学协会子宫内膜异位症分期(R-AFS1985)：,I 期： 微型 15分 II期： 轻度615分 III期：中度1640分 IV期：重度 41分,* 输卵管完全堵塞计16分。,23,治疗,治疗目标 任何卵巢肿物均应除外恶性 尽可能切除异位病灶,减轻及控制症状 减少卵巢损伤,保护滤泡 分解粘连、减少术后粘连，促进妊娠 预防和减少复发,24,治疗原则 重点,症状轻微者,有生育要求、病变较重者,有生育要求的患者或轻度患者,期待疗法,药物治疗,保守手术,无生育要求、病变

6、严重,半根治性手术,年龄大、卵巢破坏严重、病变严重,根治性手术,缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发,25,概念：指患者确诊后，在一定时期内不采取激素类药物或手术等治疗措施，仅给予临床随访，密切关注病情变化。 机理：子宫内膜异位症在生育年龄女性的某一阶段多会出现，并可自行消失。 适用范围：适用于无或仅有轻微盆腔疼痛的III期患者 可对症治疗，如镇痛药。 希望生育者应促进尽早受孕,期待疗法,26,原理：子宫内膜异位症系激素依赖性疾病，通过抑制卵巢功能，能够阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。 采用性激素治疗导致患者较长时间闭经是临床治疗的常用疗法。

7、药物性闭经可以消除痛经、避免经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化,药物治疗,27,药物治疗,28,反向添加疗法,定义：使用GnRH-a的同时补充小剂量雌激素和孕激素 作用：防止骨质丢失 减少了低雌激素的副反应 并不降低对子宫内膜异位症的治疗效果 添加方案： 倍美力 0.30.625mg(补佳乐)/天或安宫黄体酮25mg/天 利维爱 2.5mg/天。,29,反向添加疗法,30,手术治疗,适应症： 年轻患者，有生育要求 症状较重 药物治疗无效或不能耐受 手术范围： 分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶 子宫悬吊 卵巢内膜异位囊肿剥出术 有严重痛经者，多主张将骶前神经切除 复发率： 复发率高，5年复发率大

8、于40%，部分患者往往需要再次手术治疗。,保守手术,31,手术治疗,适应症： 病灶范围广泛，临床症状严重的中重度患者 无生育要求或无法保留生育功能 手术范围： 切除子宫及子宫内膜异位病灶 卵巢异位囊肿的剥出 保留双侧卵巢 分离盆腔粘连，恢复解剖结构 性交痛明显者，做骶前神经切除 复发率： 5年复发率2-5%,半根治性手术,32,手术治疗,适应症： 病灶范围广，病情严重 年龄大，或近绝经期患者 双侧卵巢已被子宫内膜异位囊肿破坏而无法保留 其它治疗无效 手术范围： 切除子宫及双侧卵巢 尽可能切除所有肉眼可见病灶 复发率： 5年复发率1%,根治性手术,33,腹腔镜手术优于开腹手术 分离粘连更有效；

9、新形成粘连少； 对输卵管卵巢功能的损伤小； 对于恢复妊娠或减轻盆腔疼痛，腹腔镜手术与开腹手术的效果比较缺乏评价。国外经验：对各期子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术均安全有效，手术效果与开腹手术相当或更具优越性。 巨大内膜囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术以开腹手术为宜,手术方式包括腹腔镜手术和开腹手术,手术治疗,34,术前用药3个月可缩小手术范围 术后用药3-6月可降低术后复发率 目前临床多倾向于术后用药 术后用药时间长有利于推迟复发,药物与手术联合治疗,35,最佳治疗方法,1998年魁北克会议提出5个 “最好的治疗”： 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 手术-药物-

10、腹腔镜手术的3 阶段治疗是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗,36,预 防,防治经血逆流 药物避孕 防止医源性异位内膜种植,37,小 结,子宫内膜异位症 育龄妇女常见的疾病 性激素依赖性疾病 以非局限性、弥漫性病变为特征 腹腔镜是最好的手术治疗 GnRH-a是首选的药物治疗,38,小 结,子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜出现于正常子宫腔内壁以外的部位,激素依赖性疾病,痛经、腹痛 月经异常 不孕,治疗：降低雌激素 外科手术,39,子宫腺肌病,40,什么是子宫腺肌病？,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。,41,需要澄清的概念,内在性内膜异位症 外在性内膜异位症,子宫内膜异位症 子宫腺肌病,42,病 因重点,多次分娩 分娩时子宫壁创伤 慢性子宫内膜炎 本病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生,提示高水平的雌孕激素也可能促进内膜向肌层生长的原因之一,43,临床表现及体格检查重点,经量增多、经期延长 逐渐加剧的进行性痛经,子宫均匀性增大或有局限性结节隆起 质硬且有压痛,44,与内异症的比较,45,治 疗,保守治疗：非甾体类抗炎药 口服避孕药 达那唑 GnR