常老师轮状病毒肠炎课件

1、1,小儿轮状病毒肠炎的诊治进展,2,概述,轮状病毒（rotavirus,RV）是婴幼儿秋冬季急性腹泻最常见的病原体，占所有肠道感染病因的50%以上。最近研究表明：全球每年有41.852万儿童死于本病。其中85%发生在低收入国家。,3,一、流行病学,1973年澳大利亚Bishop在电镜下首次于腹泻病人的十二指肠上皮细胞中发现该病毒。 本病毒分为七组（AG），其中A、B、C三组与人类轮状病毒腹泻有关。全世界范围内最流行的为A组G型，其中G1G4血清型最为常见。近年来G9型的感染率逐年增加，B组在少数地区也有流行。,4,（一）、传播途径 本病毒为呼肠病毒科RV属，主要生长于小肠上皮细胞，并在肠道复制

2、。 1.传染源：轮状病毒感染的患者、隐性感染者、带毒者。 2.症状出现前1天病后7天排毒，35天达高峰。少数排毒至14天。 3.本病毒常温存活7个月，耐酸、不被胃酸破坏，-20可长期保存。 4.通过粪-口途径传播，还可通过接触、呼吸道飞沫传播。,5,（二）、季节性分布 多数国家全年均可检出，但仍有明显的季节高峰，于每年较寒冷的月份出现，基本上均发生在秋末、冬季或初春。 （三）、年龄分布 不同年龄感染率不尽相同。主要感染6个月2岁的婴幼儿、免疫力低下的大龄儿童和老年人，6个月的小婴儿由于受到来自母体的抗体保护而发病较少。因轮状病毒保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可反复感染。,6,二、病毒的特

3、征、血清型和抗原转变,轮状病毒由三层结构（外壳、内壳及核心颗粒），包绕着含有11个片段的双链RNA基因组。根据衣壳蛋白VP4和VP7的抗原性不同，将病毒分为不同的血清型。目前，各国的研究中均出现一些无法分型的血清型，且不断有新的血清型出现。其原因多为不同种属的病毒同时感染后导致基因片段的重组。有研究认为病毒通过漂移和转移的方式改变表面蛋白，故而有新的血清型出现。,7,三、发病机制及病理生理,1.感染：病毒感染后累及的病变主要见于十二指肠和空肠，少数累及胃、回肠和盲肠。病变主要侵犯小肠绒毛上的柱状上皮细胞。近年来，轮状病毒导致肠道外器官感染的临床报道越来越多，推测毒血症为重要机制，而免疫缺陷和营

4、养不良可能是重要的影响因素。,8,2.腹泻： a.病毒导致肠微绒毛变短和消失，细胞坏死 脱落，小肠吸收面积减少，水分和电解质吸收障碍 b.替代微绒毛的立方上皮细胞不成熟，双糖酶尤其乳糖酶的活性低，使肠道内双糖分解吸收障碍，双糖被细菌分解为有机酸，增加了肠道渗透压，导致水、电解质机一部丢失，引起严重水样泻,9,3.好转： a.小肠蠕动增加可促进病毒的排出。 b.成熟上皮绒毛细胞的减少可减少轮状病毒感染及生长的可能。 c.干扰素可能是由于这些受感染的上皮细胞或其内的淋巴细胞产生。 d.轮状病毒自然感染第一周内，在十二指肠及血清中产生轮状病毒抗体IgM，之后14个月产生特异性IgG、IgA，且感染一

5、年后仍可被检出。,10,病毒侵入小肠绒毛上皮细胞 细胞毁坏 载体减少 绒毛脱落 双糖酶不足 葡萄糖与钠 偶联转运 细胞裸露 乳糖积滞 功能障碍 水电解质 短链有机酸 渗 漏 肠腔渗透压 腹泻水样便 （渗透性腹泻）,11,1- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶,12,四、轮状病毒NSP4与轮状病毒腹泻的相关研究,传统的发病机制认为RV感染后破坏小肠绒毛结构，从而引发渗透性腹泻和水、盐分泌及吸收失调性腹泻。然而，腹泻可发生在绒毛脱

6、落之前，这提示早期腹泻与其他因素有关。 1996年Ball等首次提出RV非结构蛋白4（NSP4）可能是一种肠毒素，在RV致病机制中的作用越来越受到重视。,13,可能机制如下： a.通过一个信号传导系统调节钙离子转运，从而改变钙离子依赖的上皮细胞的膜通透性，引起细胞内钙浓度增高，氯离子分泌增加，引发腹泻。 b.对上皮细胞的作用改变上皮组织的完整性及膜通透性，引发腹泻。 c.对钠离子和右旋葡萄糖同向转运起抑制作用，导致水重吸收障碍。,14,另一可能机制,肠道神经系统（ENS)可能是在病原体感染肠道后被继发激活，通过增强肠道液体分泌效应而参与腹泻的发生。目前研究已发现了两种作用机制：一是通过肠壁内的

7、神经反射作用。另一是刺激外来感觉神经的轴突反射。两者均可促进肠道液体分泌。,15,五、临床特点,1.一般表现： a.潜伏期13天 b.早期有低热和上感症状，多数患儿病初即发生呕吐，后腹泻，大便次数增多，每天10余次，有的达数十次，量多。大便呈黄色或淡黄色，有时为白色水样便或者蛋花汤样便，粘液少，无腥臭味。 c.病程一般37天，少数患儿可发展为迁延性或者慢性腹泻,16,2.胃肠道外表现： a.轮状病毒脑炎：以反复顽固的无热惊厥为主，脑电图呈广泛慢波增多，头颅CT示广泛脑水肿。脑炎症状和体征一般随胃肠炎治愈而消失。也有报道发现有婴儿痉挛症及精神运动发育迟滞的后遗症。 b.心肌炎、静息状态下心动过速

8、、心肌酶的CK、LDH、AST的升高等非特异性心脏损害表现。 c.胰腺水肿、胰腺炎。,17,六、实验室检测,放射免疫电泳法RIA RNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法（RNA-PAGE) 酶免疫测定（EIA) 乳胶凝集试验 自动胶体光度免疫测定系统（LPIA),18,七、诊断,临床表现 实验室检查 1.便常规 2.补体结合、ELISA检查粪便中的病毒抗原 3.血清钠、钾、钙、氯等电解质测定，血气分析HCO3-,19,八、治疗,本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治疗和液体疗法，不需要应用抗生素。 1.饮食治疗：急性期提倡照常进食，怀疑有乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。 2.液体疗法（见后） 3.对症治疗：微生

9、态制剂、蒙脱石粉等。纠正水、电解质紊乱等。,20,RV腹泻药物治疗的前景,1.前列腺素：对RV的复制具有抑制作用。 不仅抑制了VP4与VP7的合成，同时有选择地减少了与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺。 2.钙通道拮抗剂:可选择性地阻滞钙离子内流，使平滑肌兴奋-收缩偶联障碍，血管及胃肠道平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、氯离子及水吸收增加。,21,肠道液体的分泌和吸收受肠神经系统（ENS）的调控，该机制参与感染性腹泻的病理生理过程。消旋卡多曲正是通过作用于ENS起止泻作用。 该药是脑啡呔酶抑制剂，通过抑制肠道内水、电解质过度分泌而起作用。服用后被肠道内组织酯酶代谢为活性成份，

10、进而保护内源性脑啡呔不受降解。脑啡呔是神经递质，可通过ENS促进肠道吸收，减轻腹泻。,22,九、预后,本病为自限性疾病，预后良好，少数患儿因营养不良、乳糖酶缺乏等原因发展为迁延性或慢性腹泻，个别患儿因营养不良、免疫缺陷在急性期出现严重并发症，可导致死亡。因轮状病毒的保护性抗体有血清型特异性，故有的患儿可出现反复感染。,23,十、预防和疫苗的研究,1999年中国生物制剂研究所成功研制出口服RV活疫苗，并于2001年获得国家食品和药品监督管理局及WHO的批准应用于临床。 接种顺序2个月3岁，每年口服1次；35岁口服1次即可，保护期1.5年。,24,小儿液体疗法,25,脱 水,脱水：是指水分摄入不足

11、或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。 1，脱水程度：轻度脱水 中度脱水 重度脱水 2，脱水性质：等渗性脱水 常见 低渗性脱水 高渗性脱水 少见,26,脱 水 程 度,轻 度 中 度 重 度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） (5%) (510%) （10%以上） 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 明显凹陷，泪少

12、 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿 200ml/d; 无尿30-50ml/d) 周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现： 皮肤花纹、脉细数、 血压下降、尿闭 四肢厥冷 ,27,脱 水 性 质, 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠浓度 130150 150 （mmol/L) 钠水丢失： 成比例 失钠失水 失水失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图） 脱 水 征 一般 严重 较轻 （失水量相同） 周围循环 重者出现 易出现，且 不

13、易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 尿比重 正常 尿量少，比重低 尿少，比重高 发生率 4080 2050 10 （接下页） ,28,等渗性脱水体液变化（图）,返回,29,低渗性脱水体液变化（图）,返回,返回,30,高渗性脱水体液变化（图）,返回,31,低钾血症,定义：血清钾低于 3.5 mmol/L. 原因：1，钾摄入不足； 2，钾丢失过多： 1）消化道失钾过多； 2）肾脏排钾过多； 3）其他：烧伤、透析 3，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。,32,低钾血症,临床表现： 1，

14、神经肌肉兴奋性降低： 肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，呼吸肌受累、平滑肌受累。 2，心肌兴奋性增高：心率快、早搏或传导阻滞；心肌退性行变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。 3，肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。,33,低钾血症,治疗： 1.去除病因 2.见尿补钾 3.补充钾盐量：轻度3-4mmol/kg, 重度4-6mmol/kg 4.浓度27mmol/L（0.2%） 不超过40 mmol/L（0.3%） 5.时间应均匀分配全日静滴，不少于8小时 6.持续4-6天,34,代谢性酸中毒,原因：1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、 肾小管酸 中毒等。 2，酸性物质产生过多或排

15、出障碍：酮症酸中毒、 乳酸血症、 肾功能衰竭。 3，酸性物质摄入过多：长期服用氯 化钙、 水杨酸中毒。 分度： 根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度： 轻度： 4030Vo% 1813mmol/L 中度： 3020Vo% 13 9mmol/L 重度： 小于20Vo% 小于9mmol/L,35,代谢性酸中毒,临床表现： 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等； 须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,36,代谢性酸中毒,治 疗： 1，去除病因 2，补充碱性物质：PH7.3 1）无条件检测血气，可暂按提

16、高血浆HCO3- 5mmol/L计算（1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠3ml/kg或5%NaHCO3 1ml/kg可提高约HCO3- 1mmol/L )，必要时24小时可重复。 2)（22-测得的CO2-CP 值） mmol/L0.6体重（kg)=所需碱性液mmol数。 3）碱性液mmol数=（-BE）0.3体重（kg) 4）一般用等张含钠液(5%碳酸氢钠稀释3.5倍，11.2%乳酸钠稀释6倍） 5）首次补给1/2 6）补钾补钙 注：5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol,37,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2

17、:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 ,38,液体疗法,液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案 “三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要） “三定”（定量、定性、定速度） 4

18、，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,39,婴幼儿腹泻的液体疗法,（一）口服补液： 原理 配方 适应症 相对禁忌症 补液方法 注意问题 （二）静脉补液：累积损失 定量 继续损失 定性 生理需要 定速度 纠酸、补钾、补钙与鎂,40,（一） 口服补液,1，原理：肠道Na-GS偶联转运机制 葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同Na一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的Na-GS共同载体结合，才能被吸收入血。Na则以主动吸收方式入血，同时伴随Cl和水的被动吸收。 2，配方：(WHO) 氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯

19、 化 钾 1.5g 葡 萄 糖 20g 加水至1000ml (2/3张）,41,（一） 口服补液,3，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者； 2）用于补充累积损失、继续损失； 3）可用于预防腹泻引起的脱水。 4，相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者； 2）伴有休克、心肾功能不全者； 3）新生儿。,42,口服补液,5，补液方法： 1）累积损失：轻度： 5080ml/kg 中度：80100ml/kg 分次服用，一般812小时内服完。 2）继续损失：视情况补充。ORS稀释一倍或2：1 轮替。 6，注意问题：1）钠： 2）碳酸氢钠： 3）GS:,43,（二） 静脉补液,第一个24小时补液方案： 1,

20、累计损失： 定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 2,继续损失： 3,生理需要：,44,1，累积损失的补充(812h),1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量 轻度： 50 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力 低渗脱水： 1张、 2/3张 等渗脱水： 1/2张 高渗脱水： 1/31/5张,45,累积损失的补充（812h）,3） 定速度（补多快？） 先快后慢 (1)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。 2：1等张液 20ml/kg(总量300ml) 于3060分钟内快速静脉推入或滴入 2040 ml/kg/

21、h 注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！ * (2) 补充剩余累积损失量： 扣除扩容量（不扣张力），将剩余液 体于812内补完。 810 ml/kg/h,46,累积损失的补充（812h）,4) 纠正酸中毒：轻、重度酸中毒一般无须另行纠正， 重度酸中毒（CO2-CP20Vo%)需另补碱 直接计算法： 5 SB 5ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vo% 11.2%乳酸钠 3ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vo% 一般提高CO2-CP至3040Vo%即可 经验公式： （50测得的CO2-CPVo%）2.240.6 Kg碱性液(mmol) 8.4%SB/11.2%乳酸钠1ml=1mmol 先补1/2量 5%SB 1ml=0.6mmol 以后酌情再补 1.4%SB 6ml=1mmol,47,累积损失的补充（812h）,补钾：轻度34mmol/L(200300mg/Kg.d) 重度46mmol/L(300450mg/Kg.d) 原则：1）见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）； 2）KCl静滴浓度68h; 4）补钾疗程一般46天，重者大10余天 方法： 轻度：10KCl溶液口服。 重度：静脉补钾，或同时口服补钾,48,累积损失的补充（812h）,补钙、补镁： 补液过程中出现惊厥时 补钙10%葡萄糖酸钙510m 稀释后，缓慢静脉注射 补镁补钙无效时，应考虑低镁 25硫酸镁0.10.2ml/K