内科学课件：消化道出血

1、消 化 道 出 血 （ Gastrointestinal Hemorrhage）,讲授目的和要求,1. 掌握：消化道出血的临床表现和诊断。 2.熟悉：消化道出血的主要病因和治疗。,年发病率为50150/10万 病死率为6-10% 在西方国家PU出血占上消化道出血的3550%,定义：,消化道出血（gastrointestinal bleeding GIB）是食管到肛门之间的出血。临床表现为呕血、黑便或血便等，常伴有贫血、血容量减少，甚至休克、严重者危及生命。,部位和病因,分上消化道出血、中消化道出血、下消化道出血。,(一)上消化道出血,常见的四大原因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出

2、血性胃炎和胃Ca。食管贲门粘膜撕裂综合症引起的出血亦不少。血管异常值得注意。,上消出血病因归纳如下：,其他疾病有（1）食管疾病：各种食管炎食管Ca、食管溃疡、食管损伤（包括各种物理和化学损伤）食管 贲门粘膜撕裂征 、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等 。,（2）胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物、或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等。,（3）胆道出血，如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆Ca、胆道术后损伤、肝Ca、肝脓疡或肝血管瘤破入胆道。（4）胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。,（二）中消化

3、道出血 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫病、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。,（三）下消化道出血 痔、肛裂是最常见的原因、其他常见的有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃结、缺血性肠炎、感染性肠炎）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等,(四)、全身性疾病： （一）、血管性疾病： 过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osler-Weber病)、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化Degos病等 （二）、血液病： 血友病、ITP、白血病、DIC及其他凝血机能障碍等 （

4、三）其他 如尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。,临床表现：,临床表现主要取决于出血量、速度、出血的性质和部位，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。 一、呕血、黑便：是上消化道出血的特征性表现，血液经胃酸作用 正铁血红素 咖啡样。HB中铁经肠内细菌作用 硫化铁 柏油样黑粪。幽门以上部位出血常伴有呕血。 二、血便和暗红色大便：多为中或下消化道出血。,三、失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、BP偏低等，严重者呈休克状态。,四、贫血和血象变化： 急性大出血后均有失血性贫血，但 出血早期RBC、HB、HC变化不明显，34小时后开始下降 ，出血后2472H血液

5、稀释到最大程度。骨髓呈明显代偿性增生，出血24小时内RC升高，47天可达515%，以后逐渐降至正常。如出血不止，RC可持续升高。急性出血表现为正细胞正色素性贫血，慢性出血表现为小细胞低色素性贫血，如出血后骨髓明显代偿性增生，可出现暂时大细胞性贫血。,出血后25小时，WBC轻中度升高，达 1020*109/L，血止后23天恢复正常。但 肝硬化脾亢者WBC可不升高。,五、发热： 上消化道大出血后，多数患者24h内出现低热，一般不超过38.50C，持续3-5天降至正常。 六、氮质血症： 属肠源性氮质血症，出血后数小时BUN开始升高，约24-48小时达高峰，3-4天后降至正常.有时氮质血症属于肾前性或

6、肾性。,诊断：,一、消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑便和周围循环衰竭的临床表现，呕物和大便OB(+),贫血的实验室证据，可作出上消化道出血之诊断。 须注意和咯血，下消化道出血，口鼻、咽喉部出血，不 明原因休克、晕厥等的鉴别，也须除外食物及药物所致的黑便。,出血程度的评估和周围循环状态的判断 每日出血量5ml FOB(+) 50ml 黑便 胃内积血量250ml，呕血 出血量400ml，头昏、心悸、乏力等。 短时间出血1000ml，出现休克。,大出血时失血量的估计最有价值的是根据周围衰竭表现 体位性低血压，即平卧位改为坐位时，BP下降15-20mmhg、HR上升10次/分，提示早期血容量不足。

7、SBP120次/分，并有休克表现，属严重大出血，需积极抢救。 呕血黑粪的频度和量以及HBRBCHC的变化可作为判断失血量的参考。,三、出血是否停止的判断： 1、呕血、黑便 2、周围循环衰竭表现 3、RBC、HB、HC、RC. 4、BUN 5、肠鸣音,四、判断出血的部位及病因诊断： （一）、根据病史、临床表现、实验室检查. （二）、内镜 1.胃镜和结肠镜检查：急诊胃镜和结肠镜检查。急诊胃镜前应扩容、抗休克。 2.胶囊内镜 不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB） 3.小肠镜 （三）、X线钡剂造影，腹部超声、CT、MRI、选择性血管造影、放

8、射性核素扫描。 （四）手术探查,胃窦溃疡并活动性出血,五、预后估计 根据Rockall评分（见下表）,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,治疗：,抗休克、扩容是一切措施中的首位 一、一般急救措施：卧床，保持呼吸道通畅，防止窒息。活动性出血时应禁食。加强监护、严密监测生命体征、呕血、黑便、肠鸣音、BUN、RBC、HB、HC，监测CVP，心电监护。 二、积极扩容、改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。,紧急输浓缩红细胞指征： 1、体位改变出现昏厥、收缩压90mmhg、或较基础下降30mmhg。 2、HR120/min。 3、H

9、B70g/L或HC25% 扩容时最好根据CVP，特别是原有心脏病或老年病人。,三、止血措施： （一）、食管胃底静脉破裂大出血： 1、药物止血：生长抑素、奥曲肽、特利加压素、垂体加压素。 2、内镜治疗：硬化剂或组织粘合剂注射治疗、内镜套扎治疗（endoscopic variceal ligation，EVL） 3、TIPS 4、三腔二囊管压迫止血 5、急诊外科手术。,（二）、非曲张静脉上消化道大出血的止血措施： 1、抑制胃酸分泌，因止血作用需在PH6.0时才能发挥作用，且胃液PH5.0时，新形成的血凝块会迅速溶解。可用H2受体阻滞剂、PPI。 2、内镜治疗：喷洒药物、激光、热探头、高频电灼、注射治疗和止血夹。 3、介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行动脉栓塞治疗。 4、手术治疗,（三）中下消化道出血 1、对炎症及免疫性疾病：（1）糖皮质激素，如琥珀酸氢化可的松或甲强龙。（2）生长抑素或奥曲肽。（3）5-氨基水杨