口腔颌面外科：第十三章 牙颌面畸形

1、牙 颌面畸形,第一节 牙颌面畸形与正颌外科,牙颌面畸形定义：牙颌面畸形（dental- maxillofacial deformities）主要是指因颌 骨发育异常引起的颌骨体积、形态以及 上下颌骨之间及其与颅颌面其他骨骼之 间的关系异常和随之伴发的牙颌关系及 口颌系统功能异常与颜面形态异常。,正颌外科学定义：研究和诊治牙颌面畸 形为主要内容的学科为正颌外科 （Orthognathic Surgery）。,历史：, 1728年Fauchard曾试图用牙钳矫正个别牙错,位。, 1848年Hulihen用外科手术矫治牙颌面畸形，,效果不理想。, 1957年Traumer和ObWegeser报告口内

2、进路 的 下 颌 支 矢 状 劈 开 术 （ Sagital split ramus osteotomy SSRO）矫治下颌畸形，标志着进 入新阶段。, 20世纪70年代,Bell研究颌骨及其周围血供学 的解剖，以骨切开后血供动力学变化所取得成 就，奠定现代正颌外科生物学基础。为实现各 类牙骨粘骨膜复合组织的带蒂易位移植， 提供了科学依据和成功保证。,外科与正畸的联合治疗原则，使治疗更完善。,第二节,病因,牙颌面畸形是颌骨发育过程中逐渐显 现的一类病变，通常是由先天性因素或 后天性因素或二者联合影响所致。约 40%以上人群存在错合畸形,其中5%是颌 骨发育异常引起的骨性错合畸形。,一.颅颜面的

3、生长发育与畸形,面颌发育四个快速期：, 新生儿头大,面小,颌骨小,无颏,无牙槽突,眼间距大,鼻,低而小等特点。颅面比为7：1。,3第一快速期为出生后周至七个月；, 第 二 快 速 期 为 4-7 岁 ； 10 岁 颅 颜 面 的 生 长 发 育 已 达,90%；, 11-13岁及16-19岁还有两次快速期。, 髁 突 生 长 发 育 最 迟 ， 快 速 期 在 14 岁左,右，20岁左右完成。,成人颅面比为1：1。男20岁左右完成， 女18 岁左右完成。牙颌面畸形手术应在 生长发育基本完成后进行。,二.牙颌面畸形常见发病因素,(一) 先天性因素：,1.遗传因素 种族和家族特征,2.胚胎发育异常

4、 胚胎期母体内环境，如妊娠期营养不,良，内分泌紊乱、损伤或感染。,（二）牙颌面畸形后天因素: 1.代谢障碍与内分泌功能失调,2.感染、损伤、营养不良、局部血供障碍,3. 不良习惯, 如吐舌，咬物，口呼吸（鼻腔疾患等引,起）、偏侧咀嚼等。,(三)其他因素:,如病因不清的进行性偏面萎缩.,第三节 牙颌面畸形临床分类,牙颌面畸形可独立存在,也可能是全身其他器,官先天畸形与牙颌面畸形同时存在的某种综合 征表现.,如：颅面骨发育不全综合征，可致面中部发育,异常；,下颌面部发育不全综合征，可致下颌骨发育不,足；,智能缺陷软骨异常综合征，可合并下颌骨前,突；,一.颌骨发育过度畸形,（一） 前后向发育过度畸形

5、,1、上颌前突（Angle类或类合） 2、下颌前突（Angle类合）,3、下颌颏部前突（Angle类合） 4、双颌前突（多为Angle类合）,(二)上下向(垂直向)发育过度畸形,1、上颌发育过度（多为Angle类合）,（1）伴开合,（2）不伴开合,2、下颌发育过度（常为Angle类合）,(三) 横向（左右向）向发育过度,又称宽面综合征，表现为双侧下颌角发育过度 及咬肌肥大，呈方形面容。（多为Angle类 合）,（一） 前后向发育不足畸形,1、上颌后缩 （多为Angle类合） 2、下颌后缩 （多为Angle类合） 3、下颌颏后缩 （多为Angle类合）,二. 颌骨发育不足畸形,（二）上下向（垂直

6、向）发育不足畸形 1、上颌发育不足 （多为Angle类合） 2、下颌发育不足 （多为Angle类合） 3、下颌颏部发育不足（多为Angle或,类）,（三）横（左右）向发育不足畸形,1.上颌发育不足 表现上颌缩窄,可合并前后、,上下、发育不足（Angle类合）,2.下颌发育不足 表现下颌缩窄,可合并前后、,上下发育不足,三.牙源性错牙合畸形,多为Angle 类牙合,(上颌前牙伴牙槽突前突上颌前牙超突或,开牙合),(下颌前牙伴牙槽突前突反牙合或开牙合),;上下颌前牙伴牙槽突前突,牙列拥挤错位等,四.双颌畸形,上述各类畸形相互交叉的复合类型,（一）上颌前后向发育过度伴下颌发育不足 （Angle ,类

7、合）,1、 上颌前突伴开合,2、 上颌前突伴深覆合或合并深覆盖,（二）上颌垂直向发育过度伴下颌发育不,足（Angle类合）即长面综合征,1、 伴开合,2、不伴开合,（三）上颌垂直向发育不足伴下颌发育不足 短面综合征,1、伴深覆合 2、伴深覆盖,（Angle 类或类） （多为Angle类）,3、伴深覆合，深覆盖畸形 （Angle类）,五.不对称性牙颌面畸形,以上各种不同类型畸形均可伴不对称性 畸形,除骨组织外,尚可累及软组织,治疗 难.常冠以偏字.,六.继发性牙颌面畸形,出生后因各种疾病引起的牙颌面畸形,如：,颞下颌关节强直,口腔颌面部创伤，尤其骨折后错位,愈合,颞下颌关节损伤,骨肿瘤或骨髓炎外

8、科治疗后颌骨缺损,第四节,检查与诊断,外观畸形相同，但造成畸形的结构却可 能不一样。所以必须揭示造成畸形的本 质，必须全面搜集病史，必要的检查， 资料分析，作出符合患者个体情况的正 确诊断。,一、 病史,除常规资料外，尚应对主诉，治疗要求和,心理状态等深入了解。,二、 检查,（一）临床检查,除常规体检外，尚应着重检查:,牙合、牙周，颞颌关节、上下颌骨，颌 骨与颅基底的三维关系比例等颅颌面关 系，包括正面，侧貌、唇型及 颌关系， 进行三维关系美学评估。,（二）特殊检查 1、 牙合模型,获取牙、牙槽突、龈颊沟、唇颊系带和,腭盖情况,一般至少可取记录模型及研究模型各1付。,2、 X线片检查,根尖牙片

9、、全颌曲面全景片，头颅正位,片、头颅侧位片，,必要时摄颞下颌关节，手腕骨片。 X偏颌畸形尚须摄颏顶位光片。 CT条件好者可摄颅颌三维 片,3、颅面及牙普通照片 正、侧面像。 牙合正侧像。,观察颜面软组织正侧形态，比例，对称,性，口唇，牙列，合关系学等。,4.口颌系统的功能检查,咀嚼肌和面,唇肌的功能检查;下颌运动 (张口,侧方及前伸)检查;牙合及咬合功能 检查;颞下颌关节检查.,三、 X线头影测量,X 线 头 影 测 量 （ cephalometric,radiograph):,是利用定位头颅X 光选择相对稳定的标志 点，再将点连接描绘成一定线距、角度 及孤形进行测量分析，并与正常值或自 身术

10、后进行比较的方法。,目的：确定畸形结构特征，畸形部位、程,度、治疗设计，疗效评估。,常用的为侧位及正位两种测量法。,（一） 侧位X线头影测量分析 用于颅颌前后及垂直向分析。 1.硬组织正中矢状面测量标志点,(1)蝶鞍点(S):蝶鞍中心点. (2)鼻根点(N):鼻额缝最前点,(3).鼻前棘点(ANS):鼻前棘最前点,(4)上牙槽座点(前鼻棘下点A):上牙槽座的,骨凹最凹点,(5)下牙槽座点( 颏上点B):下颌骨联合唇侧,下牙槽突最凹点,(6)颏前点(Po)骨颏部最前点. (7)颏下点(Me)骨颏部最低点.,(8)颏顶点(Gn) )颏前点和颏下点间中点.,(9)后鼻棘点(PNS): 硬腭后缘中央区

11、骨棘向,后最尖点.,(10)下颌角点(Go):下颌角后下最突点.,头颅正位X线测量分析：用于颅颌横向关,系分析，如不对称，面宽分析。,X线头影测量硬组织正中矢状平面 标志点,X线头影测量项目,2.测量项目,(1 )颅底上牙槽座角（SNA） 前颅底平面（SN）与NA之间夹角。,代表上颌与前颅底的前后向相对位置关,系,此角增大表明上颌前突 此角变小表明上颌后缩,(2)颅底下牙槽座角（SNB）,SN与NB之间夹角,代表下颌与前颅底的前后相对位置关系。,此角大说明下颌前突 此角小说明下颌后缩,(3) 上 下 牙 槽 座 角 ANB,为 SNA,SNB差值 代表上颌骨与下颌骨前后位置关系。 差值变大，表

12、上颌前突 差值变小，表上颌后缩或下颌前突。,(4)面角(facial angle):眼耳平面(FH)与面平,面(NP)夹角.,反映颏部与面部其他部分位置关系.,(5)颌平面角（SNMP）,指前颅底平面（SN）与下颌平面（MP）,之间的夹角。,反映下面部的垂直比例与前后比例关系。 代表下颌平面的陡度及面部的高度。,(6)上中切牙倾角（UISN）,上中切牙长轴与前颅底平面之间的夹角,。,反映上颌中切牙与上颌基骨的相对位置,关系。,(7)下中切牙倾角（LIMP）,下中切牙长轴与下颌平面间夹角。,反映下中切牙与下颌基骨间的相对位置,关系。,(8)上下中切牙角（UILI）,上下中切牙长轴间夹角 反映切牙

13、突度,(9)上中切牙突距（UINA）,上中切牙切端至NA平面的垂直距离,(10)下中切牙突距（LINB）,下中切牙切缘至NB线垂距,正颌外科最常用的是Steiner分析法。 最常用的线为NS，NA，NB线,最常用的角为SNA，SNB，ANB 汉族正常成人合平均值为,SNA为821 SNB 791 ANB 31,面高的测量: 常用的点：,T（发际最低点） N（鼻根点）,A (前鼻棘下点) Me（颏下点）,作与耳平面平行的延线，测量各平行线间的垂 直距离，即可分析出面高的各部分比例。 正常人的TMe被均分为三等分。,面高的测量分析, 全面高（NMe） 上面高（NA） 下面高（AMe）, 上面高/全

14、面高 上面高与全面高的比例 下面高/全面高 下面高与全面高的比例,(二)侧位X线头影软组织测量,分析,1、常用颜面软组织正中矢状面主要标志点 （1） 额前点（G）：额部最高点,（2）鼻根点（NS）与N点相对的软组织点 （3）外眦点（EX）：眼裂最外点,（4）鼻小柱点（CM）：鼻小柱上端最前,点,(5） 鼻底点（Sn）：鼻小柱与上唇底交点,（6） 上唇最突点（UL）：上红唇缘人中部最突,点,（7） 下唇最突点（LL）：下唇中线最突点 （8） 软组织颏前点（PO）：颏软组织最前点 （9） 软组织颏下点（Me）：颏软组织最下点 （10） 颈点（C）：颏下区与颈前线的交点,2、软组织侧貌分析,（1）

15、颜面的中线与对称性,颅面正中矢状面通常为面部中线基线。 正常颜面之鼻棘点，鼻尖点。上唇唇弓 中点，上下牙弓中线均应在正中矢状面 上。,左右各部位基本对称。,正常人垂直三等分,发际点-眉间点=眉间点-鼻下点=鼻下点- 颏下点,面下1/3以口裂及颏唇沟为界,又三等分 鼻下点-口裂=口裂-颏唇沟=颏唇沟-颏下 点,比例匀称,(三)正位(后前位) X线头影硬组织 测量点,1、额宽距（MfMf） 两侧额骨颧突之间,的距离,2、颧弓间距(Zyg-Zyg) 两侧颧弓最外侧点,之间的距离,3、眶横距（LoLo） LO为眼眶侧壁与蝶,骨大翼（斜线）之间的交点。眶横距即 上面宽，为两侧Lo点之距。,(4)全颌曲断

16、X线片分析,通过对全颌曲断X线分析,有助于治疗计 划及手术设计和手术前后对比,四.诊断,根据临床检查，X线头影测量，将所得数 据与各项正常值进行比较分析。,1、明确是否有畸形存在，其性质、部位和,程度,2、畸形是骨性还是牙源性（指牙或牙槽突,畸形）,3、若为骨性畸形，是上颌还是下颌，还是,上下颌骨都存在畸形。,几种常易发生的错误,透过现象看本质,如：临床上表现为下颌前突。 存在着几种可能,1、下颌发育正常，上颌后缩造成。 2、下颌前突，上颌发育正常。 3、下颌既前突，上颌又后缩。,若没分析清楚部位及程序，施行错误的手,术，可造成难以矫正的后果。,第五节 治疗设计,一.治疗设计及预测,（一）头影

17、描迹设计及预测,治疗前X线头颅侧位片描迹头影+模拟手 术移动骨块描迹头影分别用黑红两色绘 于同一张透明纸上。供分析观察效果,(二) 投影剪裁模拟拼对,描记头颅侧位片上软、硬组织图2张。,将一张透明纸拟将移动的上颌或下颌牙骨复 合体剪下，重叠于另一张透明纸上相应部位， 移动模板至设计理想位置，从侧貌图上看达到 正常的咬合及上下颌颅关系。将移动模板固定 在另一张描迹透明纸上，即可测量出上下颌牙、 颌骨在二维方向上的变化量，为手术室要依据。 并由牙骨移动量，推称出软组织移动量。,(三) 计算机辅助设计与疗效预测,以我国正常成人CP测绘面部模板图为基础， 研制开发正颌外科X线投影测量计算机分析诊 断系

18、统。 特点：,1、可模拟正颌外科手术设计和疗效预测,2、快速、简便、能储存大量资料，有利于回,顾性研究和追踪评价,可在计算机前进行设计讨论，易于外科医师， 正畸医师和患者之间进行交流，互相理解，选 择最佳方案。,(四)石膏模型外科,从患者口中取石膏模型（至少）2 付，1付记,存，1付模型外科用。,用面弓转移法将合关系转移到合架上。,按照模板外科设计的移动部位和移动量，将石 膏模切开，在三维方向上移动至所期望的位 置，用蜡固定。取得新的位置和合关系。,用新的合关系制作合板，以便术中确定是否达,到设计要求。,特点：与模板剪裁模拟设计相比，显示是牙颌 骨块的立体三维空间变化及结果，是具体的确 切的牙

19、骨块立体方位。,二、,治疗步骤,1.,术前正畸治疗,目的：手术方案确定后，依据计划中牙 合位置进行正畸治疗，矫正错位牙，调 整不协调牙弓，排除合干扰，排齐牙 列，消除牙的代偿性倾斜，使术中能顺 利将切开牙骨段移动至矫正位置，建立 良好合关系。 这是能否获得预期效果重要步骤,2.,确认手术计划,术前正畸后，重新核对确诊原手术计划， 并对原手术计划进行必要的调整。,3.,完成术前准备,常规全麻，输血准备。 制备合引导板，牙骨段固定装置，坚固内 固定准备。,4. 正颌手术,按照术前设计手术，一般不得随意修改设计。,5.术后正畸与康复治疗,对术后所存在的咬合上下牙尖窝不协调，再进,行调整，达到功能和美

20、容完全统一协调。,一般术后3个月开始，同时进行理疗，恢复合,周肌肉及颞下颌关节功能。,6.随访,第六节,临床常用手术,一、上颌前份节段性骨切开术 （一）适应征： 主要是矫正Angle 类合的上颌前份牙 及牙槽突前突，亦可配合下颌根尖下截 骨术矫治双颌前突。,(二)手术方法及要点,1、 先拔除,2、在唇颊沟稍上方，相当于根尖水平作粘骨膜 切口，显露上颌骨前壁，梨状孔边缘及鼻底。,3、在 拔牙窝处作垂直骨切开及腭部水,平骨切开，去除设计去骨量。,4 、 折断上颌前部牙骨段，按设计要求后退上 移，达要求后，戴合板，合板完全就位后，作 坚固内固定。外加牙弓夹板固定。,（三）术后处理：术后4周拆除合板，

21、3个月拆除,牙弓夹板，视情况，可开始术后正畸。,二.下颌前部根尖下截骨术 （一）适应征,矫治下颌前份的牙及牙槽突前突； 闭合某些类型前牙开合 矫正下牙弓不对称畸形,配合其他手术矫治双颌前突,(二）手术方法及要点,1、拔,2、作下颌唇颊沟粘骨膜切口，平沟底，显露,颏孔，保护颏神经,3、在 根尖下5mm，作水平骨切口，按计划 截骨或植骨，在 相应部位截开，按计划截骨。 4、戴入合板，就位后，坚固内固定，牙弓夹,板固定。,（三）术后处理：同上颌前份截骨术,三、Le Fort 型截骨术 （一）适应征,1、矫正上颌骨前后向发育不足 2、矫正上颌骨垂直向发育不足 3、矫正上颌骨垂直向发育过度,4、与其他手

22、术配合，矫正复杂的，特别,是累及上下颌骨的牙颌面畸形,(二）手术方法及要点,1.切口 :自一侧上第一磨牙至对侧上第一 磨牙作唇颊切口,2.切骨:自梨状孔缘向后至上颌翼突缝锯 开,继而锯开上颌窦内壁,弯骨凿凿开上颌 翼突缝,鼻中膈凿凿开鼻中膈,3.离断上颌并松动之,移动至设计位置 4.钛板固定,（三）术后处理：全麻术后护理常规,术后 一周拆除颌间固定,3个月可开始术后正畸。,四、经口内下颌支垂直截骨术,垂 直 截 骨 （ intraoral vertical ramus,osteotomy, IVRO）,斜 行 截 骨 （ intraoral obligue ramus,osteotomy, I

23、ORO）,目前认为垂直截骨比斜行截骨更合理。,（一）适应证,1、矫正Angle 类下颌前突,2、配合其他手术矫正伴有下颌前突的牙颌面,畸形,(二）手术方法及要点,1.切口 :病人大张口,自一侧下颌磨牙合平面上 1cm沿外斜线向下至第二磨牙颊侧作切口 2.切骨:自下颌乙状切迹至下颌角垂直切开 3.颌间固定3个月,（三）术后处理：术后3个月可开始正畸,五、下颌支矢状骨劈开术（Sagital Split,ramus Osteotomy,SSRO）,（一）适应证,1、 可应用于下颌后缩，前突及偏颌畸形,矫正,2、 配合其他手术，矫治含有下颌后缩、,前突及偏颌畸形矫正,(二)手术方法及要点,1.口内粘膜

24、切口同下颌支垂直截骨术 2. 在下颌孔上方水平切开内侧骨密质层 3.沿计划骨劈开线钻孔并连成骨沟 4.用薄刃骨刀完成骨劈开,5.用合导板确定达到设计位置后,行坚固内,坚定.,(三)术后处理,1.骨间坚固内坚定者,术后一周解除合间固,定.,2.术后三个月开始正畸或调合.,3.及时处理下牙槽神经损伤,可能的复发或,开合,六、颏成形术（Genioplasty）,颏部形态对面部美观具有非常重要作用。,（一）适应证,1 矫正过大前突颏部 2 矫正过小后缩颏部 3 矫正左右偏颏部 4 与其他手术配合,(二)手术方法及要点,1.切口 :自一侧下尖牙远中至对侧相应部位,作唇颊切口,2.切骨:自前牙根尖下5mm

25、按设计线锯开 3.离断颏部骨块并松动之,移动至设计位置 4.钛板固定,(三)术后处理,本手术多与其他手术配合矫正不同畸形, 故按不同手术术后处理,尤其要防止口底 血肿引发窒息,七. 同期双颌畸形矫正术,（一）下颌前突伴上颌发育不足,（二）上颌垂直向发育过度伴下颌骨发育,不足,（三）双颌前突,八、不对称牙颌面畸形矫治,（一）表现为单纯上颌或下颌，或上下颌同时受,累，并可影响到软组织,1.偏颏畸形 2.偏颌畸形, 单侧小颌畸形，先天或后天创伤，手术损伤,颞下颌关节,下颌骨造成。, 单侧肥大畸形,单侧髁突增大肥大,单侧下颌骨增生肥大,单侧颜面增生肥大，甚至单侧肢体过长,不对称牙颌面畸形矫治术式: 上述各种不同类型术式的组合,九、牵引成骨（distraction osteogenesis,DO） 原理：当组织受到缓慢而稳定的牵引和张力 时，局部细胞的活化和增殖功能即被活化，