监护室常见血管活性药物的使用.ppt

1、,心胸外科常见药物的使用远大医院心胸外科 赵改丽,血 管 活 性 药,概 要,心血管疾病的治疗中常需应用血管活性药物 改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 保证重要脏器系统的血液灌注 血管活性药物对心血管系统的影响 对血管紧张度的影响 对心肌收缩力的影响(心脏变力效应) 心脏变时效应 血管活性药物包括血管扩张剂、血管收缩剂和正性肌力药 血管活性药中常兼具升血压和增强心肌收缩力,血 管 收 缩 药,多巴胺(dopamine),适应症 各种原因导致的低血压、休克 心功能不全 药理作用 去甲肾上腺素生物合成的前体 主要激动、和外周的多巴胺受体 受体激活作用呈剂量依赖性,小剂量（2-5g/

2、kg.min）主要激动多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加（?） 中等剂量（5-10g/kg.min）主要激动受体，表现为正性肌力作用 大剂量（10g/kg.min）主要激动受体，致血管收缩，血压升高；肾动脉收缩后尿量减少；随剂量增加，心率加快 剂量超过20g/kg.min，其血流动力学效应类似于去甲肾,多巴胺(dopamine),注意事项,合用其他正性肌力药、血管扩张药可产生更好的血流动力学效应 合用利尿药可增强利尿作用 合用全麻药易诱发室性心律失常 较大剂量下心率增快，诱发室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血,肾上腺素(adrenalin

3、e),适应症 心搏骤停 ，与电除颤或利多卡因配合进行心肺复苏抢救 过敏性休克 体外循环后的低心排 药理作用 兼具、受体兴奋作用并呈剂量依赖性 小剂量引起受体兴奋 中等剂量时受体效应明显，并随剂量增加效应增强,肾上腺素(adrenaline),小剂量（0.03g/kg.min）时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷 中等剂量（0.05 0.1 g/kg.min）时，仍扩张阻力血管，而使容量血管收缩，回心血量增加，提高心排量 较大剂量（0.1g/kg.min）时，兴奋受体，使阻力血管收缩，血压升高；兴奋1受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善 使心肌舒张期自动去极化速率加快，不应期缩短，心率增快,注意

4、事项,超量或输注过快可致严重心律失常、血压升高，致全身和心肌耗氧量增加 与洋地黄合用，易致心律失常 可减弱降糖药和胰岛素的作用 与氯丙嗪合用可致严重低血压 注射前需稀释，以免导致组织坏死,去甲肾上腺素(noradrenaline),适应症 去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，故临床上仅在下列情况下考虑使用 各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳 难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型） 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗，且不引起血压升高 药理作用 内源性儿茶酚胺 主要兴奋受体，对阻力血管和容量血管均有强烈收缩作用，升高SVR，尚显著收缩肾血管 1受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收

5、缩力增强,注意事项,致重要脏器血流减少，加重微循环障碍 使肾血管强烈收缩，可致急性肾衰，故尿量需至少25ml/h 与洋地黄合用，易致心律失常 持续大量使用导致心排量下降 静脉注射时需避免组织缺血性坏死,异丙肾上腺素(isoprenaline),适应症 心动过缓，房室传导阻滞 抢救心搏骤停，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 支气管哮喘 药理作用 纯受体激动剂，兴奋1受体使心肌收缩力增强，SV增加 兴奋窦房结和传导系统，心率明显加快 兴奋2受体使支气管平滑肌松弛,注意事项,增加心肌耗氧，易致心肌缺血 禁用于心肌梗塞所致心搏骤停 变时性效应可诱发严重室性心律失常 致低钾血症，应监测血钾,正 性 肌 力

6、药,多巴酚丁胺 (dobutamine),适应症 充血性心力衰竭 心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排 药理作用 选择性1受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数 降低肺动脉楔压，同时反射性降低SVR 其增快心率作用小于异丙肾上腺素 改善左心功能优于多巴胺,米力农和氨力农 (milrinone and amrinone),适应症 短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭 药理作用 选择性抑制心肌磷酸二酯酶，使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压 米力农为氨力农的衍生物，但前者作用较后者强20-30倍,注意事项,与其他血

7、管活性药合用有协同作用 最大剂量（0.751g/kg.min） 引起血小板减少和胃肠症状 可致心律失常，低血压 重度主瓣膜狭窄者禁用 （加重左室流出道梗阻） 肝肾功能不全慎用,西地兰 (deslanoside, cedilanid),适应症 充血性心力衰竭（剂量宜小） 控制快速房颤、房扑及阵发性室上速（剂量宜大）(?) 药理作用 与心肌细胞膜上K+-Na+ ATP酶结合，Na+-Ca2+交换增加，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强 减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量,注意事项,治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解

8、质失衡等情况下易致中毒 低钾、房室传导阻滞者慎用 不合理使用引起心动过缓 急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用，避免扩大梗死面或导致心脏破裂 洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎，易致猝死,血 管 扩 张 药,常用血管扩张剂分类,扩张小动脉为主 扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉 1 .平滑肌松弛剂 硝酸盐类 1 . -受体阻滞剂 肼苯哒嗪 硝酸甘油 酚妥拉明（立及丁） 2 . -受体阻滞剂 单硝酸异山梨酯 2. 血管紧张素转化酶抑制剂 沙丁胺醇、叔丁喘宁 （长效异乐定） 卡托普利（开博通） 贝那普利（洛汀新） 3. 硝酸盐类 硝普钠 4. 钙通道拮抗剂 尼卡地平

9、（佩尔） 地尔硫卓（合贝爽） 5.外周中枢双重降压药 乌拉地尔（亚宁定）,硝酸甘油(nitroglycerin),适应症 治疗和预防冠心病 充血性心力衰竭 治疗高血压 药效学 释放NO，松弛血管平滑肌 小剂量主要扩张周围静脉，中等剂量降低心室前负荷，大剂量可扩张动脉作用，降低心脏后负荷 扩张冠状小动脉，使心肌缺血区血流重新分布,降低心肌耗氧量,小剂量硝酸甘油即可明显扩张周围静脉，从而减少回心血量，降低心脏前负荷，心室壁张力降低，心肌耗氧量减少 大剂量硝酸甘油还可显著舒张周围动脉，降低心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，心肌耗氧量减少,改善心肌缺血区血液灌注,选择性扩张较大的心外膜血

10、管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱 当冠状动脉狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧、代谢产物堆积而处于舒张状态，故非缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区,增加心内膜供血,当心绞痛发作时，因心肌组织缺血缺氧、左室舒张末压增高，降低了心外膜血流与心内膜血流的压力差，因此心内膜下区域缺血更为严重 硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区,药动学,口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8 长效异乐定无肝脏首过效应，生物

11、利用度为8090 皮肤贴膜30min起效 舌下含服吸收迅速完全，生物利用度80，23min起效，疗效可维持2030min，半衰期为2-4min 口腔喷雾，34min起效 静脉给药即刻起效,硝普钠(sodium nitroprusside),适应症 充血性心力衰竭 治疗高血压 药理 强有力的速效血管扩张药 非选择性的血管扩张药，直接松弛小动脉和静脉平滑肌 降低心脏前、后负荷，改善心排量，明显降低心肌氧耗量 静脉给药后立即达血药浓度峰值，5min内起效,注意事项,慎用 冠状动脉供血不足（对低血压耐受性下降） 肝、肾功能不全 肺功能不全（加重肺内分流，低氧血症） 持续大剂量使用超过72h，可引起血氰

12、化物中毒 给药说明 性质不稳定，现用现配，避光使用 与多巴胺常联合使用 少壮患者剂量宜大，甚至可接近极量(10g/kg/min) 极量给药10min降压效果不满意，应改用或加用其他降压药 起用时逐渐加量，停用时逐渐减量，并加用口服降压药避免反跳,硝酸酯耐药性,耐药性是指经过一段时间治疗后，给予同等剂量的药物疗效下降而需要增加剂量来维持通常的作用，甚至无效 硝酸酯耐药是一个普遍现象 静脉滴注24h内约半数患者发生耐药，48h后绝大多数患者发生耐药 24h持续用皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失 不正确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减退现象,耐药性机理,代谢性理论（真性耐药） 发生于

13、血管平滑肌，即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降 功能性理论（假性耐药） 血管壁外因素引起，即反向调节机制，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用,预防耐药措施,空白间隔和偏心剂量是目前避免硝酸酯耐药的主要方法 空白间隔：一般为812个小时 偏心剂量：早上8点和下午2点各1次 尽量避免静脉长期持续给药，并尽量用最小有效量 需多次给药者，宜用短效制剂 需大剂量给药，宜减少给药次数 如长期服用产生耐药性，需停药24h1周疗效才恢复,立其丁(regitine, phentolamine),适应症 治疗高血压，尤其是防治嗜铬细胞瘤引起的高血压 左心衰竭 感染中毒性休克

14、 药理 非选择性受体阻断药，对1、2受体具有作用 对动脉舒张作用强，使心脏后负荷降低，左室舒张末压下降，心排量增加 除使外周阻力降低外，还能降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，改善休克状态时的内脏血液灌注，解除微循环障碍，适用于感染性或心源性休克,注意事项,给药前必需补足血容量 常与多巴胺合用，提高疗效 自小剂量开始，逐渐加量，并严密监测血压 慎用 冠心病患者，但有心衰时可考虑 肾功能不全者 不良反应 体位性低血压 心动过速、心律失常 心绞痛,亚宁定(urapidil),适应症 治疗高血压，尤其是顽固性的高血压 充血性心力衰竭、肺水肿 动脉瘤围术期的血压控制 药理 外周降压：受体阻断药，除使外周

15、阻力降低外，还能降低肺循环阻力。对静脉的舒张作用大于动脉。 中枢降压：激动5-羟色胺受体，降低心血管中枢的交感反馈调节,地尔硫卓(diltiazem),降压起效迅速，降低血压的同时不减少脑、冠脉、 肾的血流量，并且显示利尿作用,降低血压，减慢心率从而减少心肌耗氧， 延长心室舒张期，改善心肌缺血,选择性作用于房室结，终止室上性心动过速发作， 降低快速房颤、房扑的心室率,持续扩张冠脉及侧枝循环，安全有效的用于不稳定性心绞痛的治疗,注意事项,给药前必需补足血容量 常于冠心病围术期，特别是防治桡动脉搭桥术后痉挛 初始剂量0.5ug/kg/min左右，过渡至口服药后至少维持6月 慎用 重度低血压或心源性

16、休克 严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞 严重充血性心功能不全 肝、肾功能不全 不良反应 心动过缓,佩尔(nicardipine),适应症 治疗高血压急症 冠心病 药理 高选择性的钙拮抗剂:对血管平滑肌的作用比心肌强30000倍 较强的扩张冠脉作用，同时减轻后负荷，降低心肌氧耗 增加肾血流量及肾小球滤过率，发挥利尿作用,2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南 2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNC7) 2005年中国高血压治疗的指南(修订本） 2006年英国成人高血压管理指南,高血压治疗指南,欧洲首次制定 由欧洲高血压/心血管学会共同组织

17、引用了全球范围（包括中国）随机试验 特别提及CCB具有很好的抗动脉粥样硬化作用 动脉壁增厚(颈动脉IMT0.9mm)和斑块的超声证据作为靶器官损害的指标,欧洲高血压指南,JNC 7,由美国卫生部、NIH、NHLBI共同制定 具有官方背景的强制性文件 证据来自美国、少量欧洲的研究结果 JNC7高度突出噻嗪类利尿剂的作用 JNC7将冠心病高危因素列为CCB的强适应证,重申了糖尿病的危害性 降压达标是关键，降压效益首先来自降压本身 推荐个体化治疗（强适应证） 长期使用推荐使用长效或缓释剂型 提倡小剂量联合治疗（ABCD法则）,共性和亮点,ABCD法则： 55y ACEI或-block 55y CCB

18、+Diuretics,联合治疗的依据,单药降压效果不理想，增大剂量会出现不良反应 联合用药可保护重要器官，不同药对靶器官保护作用不同 联合用药可降低单药剂量，中和不同药物引起的不良反应,心 肺 复 苏 用 药,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的复苏药物 兼有及受体的兴奋作用 其受体作用可使全身外周血管收缩，进而增加主动脉舒张压，改善心肌血液灌注，促进自主心搏的恢复 但临床实践未证实肾上腺素可增加存活率。大剂量肾上腺素使自主循环的恢复较对照组略高，但总存活率并未提高,利多卡因,心肺复苏的一线药物 可以提高室颤阈值、降低死亡率 但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率反而增加 新的心肺复苏指

19、南将胺碘酮列为一线抗室性心律失常药物,胺碘酮,心肺复苏时主要用于室颤或无脉性室速 使用剂量 初始剂量为300mg静注 对血流动力学不稳定或顽固性室颤者，可再追加150mg 每日最大剂量不超过2g 主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察,标准用药,室颤 肾上腺素1mg，每35分钟重复一次 胺碘酮300mg，每35分钟重复150mg 利多卡因50100mg，每35分钟重复一次 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 阿托品1mg,每35分钟重复一次,酸中毒,呼吸性酸中毒 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍 代谢性酸中毒 如自主循环呼吸不能迅速恢复，组织酸性代谢产物堆积,碳酸

20、氢钠,心肺复苏时的一线用药 用药目的主要是纠正组织内酸中毒 但新的心肺复苏指南认为，过早给予碳酸氢钠反而不利 适应症 有效通气及胸外心脏按压10分钟后pH值仍低于7.2 心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症,碳酸氢钠,短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧 电解质平衡紊乱，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压 直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性 碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳,心律失常药物,心律失常的病因,器质性心脏病 感染、缺氧、缺血 药物作用：洋地黄、抗心律失常药物等 电解质紊乱：低钾、低镁、低钙 心脏直接刺

21、激：心导管（漂导）、外科手术,美国胸科医师学会关于心脏手术后房颤预防和治疗指南,American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery CHEST 2005;128:39s-47s.,研究背景,ACCP指南所关注的问题主要包括以下几个方面: 控制心脏手术后房颤患者的心室率 预防房颤患者的血栓形成，包括适当使用抗凝药物 用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律

22、用药物或手术的方法预防术后房颤,研究背景,心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？ 目前倾向于心律控制 伴有明显的症状 血流动力学不稳定 有抗凝治疗禁忌证 无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当,心室率控制,一线药物： 受体阻滞剂 二线药物： 钙通道拮抗剂 替代药物： 胺碘酮 心功能不全时替代用药,胺碘酮(可达龙,amiodarone),适应症 室性心律失常的防治：特别是危及生命的室速和室颤，以及利多卡因无效的室性心律失常 室上性心律失常的防治：包括室上性心动过速、房颤、房扑 心室率的控制 药效学 III类抗心律失常药 轻度扩张血管作用 微弱负性肌力作用 不良反应 心动过缓 低血压,心室率控制,不考虑将地高辛作为一线或首选药物用于治疗心脏术后房颤 尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制没有效果 对于控制术后心室率，不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物,左室功能被抑制但不需紧急电复律的术后房颤，建议用胺碘酮进行药物复律，依据是其有效性及相对安全性 索他洛尔与IA类药对不伴心衰的冠心病来说是合理的选择 无依据可决定术后房颤患者抗心律失常药物的应用疗程，现疗程多为4-6周,心律控制,心律控制,对于左室功能被抑制的患者，维持窦性心律相当重要，建议应用胺碘酮治疗 对于无心力