出血性疾病课件

1、出血性疾病,内科学（第7版）,出血性疾病,第六篇 血液系统疾病第八章 出血性疾病（Disorders of Hemostasis）,出血性疾病,学习目标,掌握：出血性疾病的诊断和分类 熟悉：血液凝固、纤溶过程以及出血性疾病的治疗原则 了解：发病机制,出血性疾病,内容提要,第一节 概述 第二节 过敏性紫癜 第三节 特发性血小板减少性紫癜 第四节 弥散性血管内凝血,出血性疾病,第一节 概述,出血性疾病,内容提要,概述 正常止血和凝血机制 抗凝和纤维蛋白溶解机制 出血性疾病分类 诊断 治疗,出血性疾病,出血性疾病是指正常的止血功能发生障碍而导致的自发性出血或血管轻微损伤后出血不止的一组疾病。人体的止

2、血机制包括三方面因素：血管因素、血小板因素和凝血因素。任何一方面发生障碍，即可引起出血,概 述,出血性疾病,正常止血和凝血机制,血管因素 血小板因素 凝血因素,出血性疾病,止血机制及主要相关因素的作用,出血性疾病,血浆凝血因子名称及特性,血浆凝血因子的名称及特性,正常止血和凝血机制,出血性疾病,凝血过程：包括凝血活酶形成、凝血酶形成和纤 维蛋白形成阶段,凝血及纤溶过程,出血性疾病,纤溶过程 血管损伤后 纤溶酶原激活物释放 激活纤溶酶 原形成纤溶酶 a 激活激肽释放酶 纤溶酶原转变为纤溶酶 纤溶酶作用于纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）， 使沉积在血管内皮上的纤维蛋白凝块溶解，修复损伤 的组织

3、，使血流保持通畅,凝血及纤溶过程,出血性疾病,内源性凝血,外源性凝血,内皮损伤胶原,TF,XIIXIIa,XIXIa,IXa,IX,VII/TF,VIIa/TF,VIIIVIIIa,Xa,X,X,VaV,凝血酶原,凝血酶,组织损伤,纤维蛋白,纤维蛋白原,XIIIXIIIa,交连的纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,激活物,FDP,纤溶系统,凝血与纤溶过程,出血性疾病,14,血管异常引起的出血性疾病 血小板异常引起的出血性疾病 凝血因子异常引起的出血性疾病 抗凝及纤维蛋白溶解异常 综合因素引起的出血,出血性疾病分类,出血性疾病,15,血管异常引起的出血性疾病 先天性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫

4、癜 获得性：过敏性紫癜、维生素C缺乏、结缔组织病等,出血性疾病分类,出血性疾病,16,血小板异常引起的出血性疾病 数量异常 （1）血小板减少：ITP、TTP、DIC等 （2）血小板增多：原发性血小板增多症、脾脏切除等 功能缺陷 （1）遗传性：如巨血小板综合征、血小板无力症等 （2）获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白等引起,出血性疾病分类,出血性疾病,17,凝血因子异常引起的出血性疾病 遗传性：如血友病甲、血友病乙、因子缺乏症、 纤维蛋白原缺乏症等 获得性：肝病性、维生素K缺乏症、抗因子、抗 体形成、尿毒症性凝血异常等,出血性疾病分类,出血性疾病,18,抗凝及纤溶异常引起的出血性疾

5、病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 免疫相关性抗凝物增多如狼疮性抗凝物质增多等 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量,出血性疾病分类,出血性疾病,19,综合因素引起的出血 先天性或遗传性：血管性血友病（vWD） 获得性：弥散性血管内凝血,出血性疾病分类,出血性疾病,诊 断,病史：注意家族史、出血史、出血诱因、出血部 位、出血特点、基础疾病、职业和环境及伴随症 状等，以便对出血性疾病进行初步分类诊断 体格检查：包括出血体征和相关疾病特征，关节 畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团等 实验室检查：是许多出血性疾病最终确诊的重要 依据，应根据筛选、确诊及特殊试验的顺序进行,出血性疾病,实验室检查,筛

6、选试验 血管异常：包括出血时间（BT）、毛细血管脆性试验 血小板异常：血小板计数、血块退缩试验等 凝血异常：凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、 活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）等,出血性疾病,实验室检查,确诊试验 血管异常：血vWF、内皮素-1及TM测定等 血小板异常：血小板数量和形态；血小板黏附、聚集功 能检查；血小板抗原单克隆抗体检测等 凝血异常：第一阶段：测定F、 、及TF等抗原及活性；第二阶段：凝血酶原抗原 及活性等；第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、 纤维蛋白单体、F抗原及活性测定,出血性疾病,实验室检查,确诊试验 抗凝异常：AT抗原及活性或TAT测定；

7、PC、PS和TM 测定；F:C抗体测定；狼疮抗凝物和心磷脂抗体 测定 纤溶异常：3P试验、血尿FDP测定、D-二聚体测定、纤 溶酶原测定、t-PA、PAI及PIC等测定,出血性疾病,常见出血性疾病的临床鉴别,实验室检查,出血性疾病,常用的出、凝血试验的意义,实验室检查,出血性疾病,治 疗,病因防治：防治基础疾病；避免接触、使用可加 重出血的物质及药物 止血治疗：补充血小板和（或）相关抗凝因子； 止血药物；促血小板生成的药物；局部加压包扎、 固定及手术结扎局部血管等 其他治疗：免疫治疗、血浆置换、手术治疗、中 医药治疗、抗凝及抗血小板药物、基因治疗,出血性疾病,第二节 过敏性紫癜,出血性疾病,学

8、习目标,掌握：过敏性紫癜的概念、分型、诊断和治疗原则 熟悉：过敏性紫癜的临床表现和实验室检查 了解：过敏性紫癜的病因和发病机制,出血性疾病,内容提要,概述 病因和发病机制 临床表现 诊断 治疗,出血性疾病,过敏性紫癜（allergic purpura）又称Schnlein-Henoch综合征，为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。本病多见于青少年，男性发病略多于女性，春、秋季发病较多,概 述,出血性疾病,病 因,感染：细菌、病毒、寄生虫等 食物：鱼、

9、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等 药物：抗生素类、解热镇痛药等 其他：花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受 凉及寒冷刺激等,出血性疾病,临床表现,出血性疾病,单纯型（紫癜型） 为最常见的类型，主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢和臀部，躯干极少累及。紫癜常成批反复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，数日内渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经714日逐渐消退,临床表现,过敏性紫癜皮肤型皮疹表现,出血性疾病,腹型（Henoch型）：除皮肤紫癜外，出现一系列消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下

10、腹或全腹，在幼儿可致肠套叠 关节型（Schnlein型）：除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形,临床表现,出血性疾病,肾型：过敏性紫癜肾炎的病情最为严重。在皮肤 紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶 见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生 于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在34周内 恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或 肾病综合征,临床表现,出血性疾病,混合型：皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现 其他：少数患者眼部、脑及脑膜血管受累而导致 视神经萎缩、虹膜炎、视

11、网膜出血及水肿，出现 中枢神经系统相关症状、体征,临床表现,出血性疾病,诊 断,诊断要点 发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史 典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿 血小板计数、功能及凝血相关检查正常 排除其他原因所致的血管炎及紫癜,出血性疾病,鉴别诊断,遗传性出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜 血小板减少性紫癜 风湿性关节炎 肾小球肾炎、系统性红斑狼疮 外科急腹症,出血性疾病,治 疗,消除致病因素：防治基础疾病；避免接触、使用 可加重出血的物质及药物 一般治疗 抗组胺药 改善血管通透性药物 糖皮质激素激素 对症治疗 其他：免疫抑制剂、抗凝疗法、中医中药等,出血性疾病,第三节

12、 特发性血小板减少性紫癜 （Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP）,出血性疾病,学习目标,掌握：特发性血小板减少性紫癜的诊断标准和治疗原则 熟悉：特发性血小板减少性紫癜的临床表现、分型及实验室检查 了解：特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制,出血性疾病,内容提要,概述 病因 临床表现 实验室检查 诊断和分型 治疗,出血性疾病,特发性血小板减少性紫癜（ITP）是免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑所致的一种出血性疾病，是一种获得性自身免疫性疾病。其特点为血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现，伴或不伴皮肤黏膜

13、或内脏出血表现。2007年ITP国际工作组将本病更名为原发免疫性血小板减少症,概 述,出血性疾病,病因和发病机制,免疫因素 体液免疫和细胞免疫介导的血小板过多破坏 体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常， 血小板生成不足,出血性疾病,起病：成人ITP一般起病隐匿 出血倾向：多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血，女性患者月经增多常见，严重的内脏出血较少见，严重的出现广泛的皮肤黏膜甚至内脏出血 血栓形成倾向 其他：长期出血如月经过多可导致贫血,临床表现,出血性疾病,血小板：血小板计数减少；血小板形态异常，易见大型血小板；出血时间延长。血小板功能一般正常 血小

14、板相关抗体及相关补体检查：50%70%以上的ITP患者PAIg或PAC3阳性,实验室检查,出血性疾病,骨髓检查：骨髓巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍，以产生血小板的巨核细胞明显减少为主要特征，幼稚型巨核细胞和颗粒型巨核细胞增多，血小板生成减少,实验室检查,图2：颗粒型巨核细胞,图1：幼稚型巨核细胞,出血性疾病,诊 断,诊断要点 至少2次以上检验血小板计数减少 脾不大或轻度肿大 骨髓巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍 排除其他继发性血小板减少症,出血性疾病,成人ITP分型,新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的患者 持续性ITP：指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者 慢性ITP：指血小板减少持

15、续超过12个月的ITP患者,出血性疾病,成人ITP分型,重症ITP：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升血小板药物治疗或增加现有药物剂量 难治性ITP，指满足以下三个条件的患者：经脾切除术治疗无效或复发者；仍需要治疗以降低出血的危险；排除了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP的患者,出血性疾病,治 疗,血小板计数30109/L，无手术、创伤，且不从事增加出血风险的工作和活动的患者，可嘱临床观察，暂不进行药物治疗 一般治疗 糖皮质激素激素：为首选药物 脾切除 免疫抑制剂：长春新碱、环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等 其他,出血性疾病,

16、糖皮质激素治疗,糖皮质激素的作用机制 1.能抑制抗血小板抗体生成 2.抑制抗原-抗体反应 3.抑制单核巨噬细胞系统吞噬和破 坏血小板 4.降低毛细血管通透性 5.改善出血症状,糖皮质激素激素使用方法 泼尼松1mg/（kg.d），血小板接 近正常后逐渐减量，小剂量5 10mg/d，维持36个月停药。 也可口服大剂量地塞米松40mg/ d4d，无效患者半月后重复 一次。病情严重者，可应用地 塞米松或甲泼尼龙静脉滴注， 好转后改泼尼松口服,出血性疾病,脾切除治疗,脾切除手术适应证 （1）用肾上腺糖皮质激素常规治疗36个月无效者 （2）肾上腺糖皮质激素治疗虽有效，但停药或减量后复发， 或需较大剂量泼尼

17、松30mg/d口服维持者 （3）对肾上腺糖皮质激素治疗有禁忌者,脾切除疗效 脾切除的近期有效率为70%90%，远期有效率40%50%，如有复发可再用肾上腺糖皮质激素治疗,出血性疾病,免疫抑制剂治疗,免疫抑制剂使用方法 1.长春新碱12mg，持续静脉滴注68小时，1次/周 2.环孢素250500mg/d，口服维持量50100mg/d，可持续半年以上 3.硫唑嘌呤100200mg/d，分23次口服 4.环磷酰胺50100mg/d，口服 免疫抑制剂疗程一般为46周甚至数月，可与肾上腺糖皮质激素合用,免疫抑制剂适应证 适用于肾上腺糖皮质激素和脾切除疗效不佳或对肾上腺糖皮质激素治疗及脾切除有禁忌证者,出

18、血性疾病,ITP急症的治疗,适用于血小板低于20109/L；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者 血小板输注：适用于血小板计数明显减低、严重出血 危及生命或紧急手术时 大剂量甲泼尼龙：1g/d，静脉注射，35次为一疗程 大剂量免疫球蛋白：0.4g/（kg.d），静脉滴注，连 续5天,出血性疾病,难治性ITP的治疗,大剂量静脉注射免疫球蛋白 环孢素：46mg/（kgd），分3次口服，连续3个月 大剂量甲泼尼龙：1000mg/d，静脉滴注，连用3天 利妥昔单抗（美罗华）：375mg/m2静脉滴注 血浆置换,出血性疾病,第四节 弥散性血管内凝血 （Disseminated

19、 Intravascular Coagulation，DIC）,出血性疾病,学习目标,掌握：弥散性血管内凝血的概念、临床特征、诊 断和治疗原则 熟悉：弥散性血管内凝血的临床表现和实验室检查 了解：弥散性血管内凝血的常见病因、发病机制 和病理生理现象,出血性疾病,内容提要,概述 病因和发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊断 治疗,出血性疾病,弥散性血管内凝血（DIC）是多种致病因素导致的弥漫性微血管内血栓形成，继而因凝血因子及血小板大量消耗和继发性纤溶亢进，而发生的一种全身性血栓、出血综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶大量生成，引起全身性出血、顽固性休克、广泛的栓塞症状和微血管病性溶

20、血，严重者可致多器官功能衰竭,概 述,出血性疾病,病 因,感染性疾病：细菌、病毒、立克次体、脑型疟疾等 恶性肿瘤：急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列 腺癌、胰腺癌及其他实体瘤 病理产科：羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重 症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置 胎盘等,出血性疾病,病 因,手术及创伤 严重中毒或免疫反应 全身各系统疾病：恶性高血压、肺心病、巨大血管 瘤、ARDS、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、 急进型肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、 中暑等,出血性疾病,组织损伤（感染、肿瘤溶解、创伤、大型手术等） TF释放 激活外源性凝血途径 血管内皮损伤（感染、炎症、变态反

21、应、缺氧等） TF释放 启动凝血系统 血小板损伤（炎症反应、药物、缺氧等） 诱发血小板聚集和释放 激活凝血 纤溶系统激活上述因素直接或间接激活纤溶系统，导致凝血-纤溶平衡进一步失调,发病机制,出血性疾病,微血栓形成：见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓 凝血功能异常：高凝状态、消耗性低凝状态、继发性纤溶亢进状态 微循环障碍,病理和病理生理,出血性疾病,出血倾向：为自发性、多发性出血 休克或微循环衰竭 微血管栓塞：可为浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识障碍，颅内高压综合征,临床表现,出血性疾病,微血管病性溶血：可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染 原发病临床表现,临床表现,出血性疾病,诊断标准,临床表现 存在易引起DIC的基础疾病 有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向；不 易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血 管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏 死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝 治疗有效,出血性疾病,诊断标准,实验室检查指标 （同时有以下三项以上异常） 血小板100109/L或进行性下降，肝病、白血病患 者血小板50109