第十章-泌尿系统疾病患儿的护理ppt课件

1、泌尿系统疾病患儿的护理,2017.9.22 赵静,第一节 概述,泌尿系统的组成 肾脏和输尿管 称为上尿路 膀胱和尿道 称为下尿路,肾脏的 主要功能,一般1-1.5岁肾功能达到成人水平,肾脏的位置,肾脏为实质性器官、左右各一 肾脏位于后腹膜 右肾略低于左肾 其上方为肾上腺 肾脏外由脂肪囊包绕,小儿排尿次数及尿量,新生儿 正常尿量为1-3ml/(kg.h) 每日尿量1.0ml/(kg.h)为少尿； 0.5ml/(kg.h)为无尿； 婴儿 每日排尿量为400-500ml; 幼儿 500-600ml； 婴幼儿 200ml/m2为少尿； 学龄前小儿 600-800ml 300ml/m2为少尿； 学龄儿

2、800-1400ml 400ml/m2为少尿 50ml/m2为无尿；,急 性 肾 小 球 肾 炎,急性肾小球肾炎,前言,AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或急性肾衰。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGN，即通常临床所谓的急性肾炎。,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体,病因,由A组溶血性链球菌中的“致肾性菌株”感染后引起的免疫反应性疾病。 治

3、疗首选：PC,临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。每年秋冬季节是发病高峰期。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 起病时全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐等非特异性症状。,（二）典型表现,1、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,2、

4、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，30%-50%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和弱碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（三）严重表现,严

5、重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。,严重循环充血,A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。,机理,临床表现,严重循环充血,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP 140/90 m

6、mHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/m2/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（10天）,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+、颗粒、透明和红细胞管型。Addis计数 尿常规4-8周恢复正常。,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致） 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,ASO(抗链球菌溶血素“o”）

7、 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 23周ASO开始升高 35周达高峰，以后逐渐下降 50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。,【治疗】,本

8、病以休息和对症治疗为主，急性肾衰应予透析。 不宜用激素及细胞毒性药 一、一般治疗 急性期应卧床休息，低盐饮食（每日3g下）； 氮质血症期应限制蛋白质摄入（以富含必须氨基酸的动物蛋白为主）； 明显少尿者应限制液体入量。,二、治疗感染灶,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物,三、对症治疗 利尿消肿： 速尿降血压：硝苯地平、利血平、硝普钠预防心脑合并症四、透析治疗 急性肾功能衰竭有透析指征者应及时透析，但不需长期维持，因本病有自愈倾向。五、中医药治疗,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水

9、、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS口服 （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,1）治疗原则 保持水、电解质及

10、酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,护理诊断,体液过多：与肾小球滤过率下降水钠潴留有关 有皮肤完整性受损的危险:与皮肤水肿、营养不良有关 活动无耐力：与疾病所致的高血压、水肿有关 潜在并发症 知识缺乏,护理措施,起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力

11、 活动。,休息,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：1-2g/d 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,利尿 1）氢氯噻嗪 :12mg/（Kg.d）分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） 降压 硝苯地平 首选：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) 最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,病情观察 1.观察体重变化和水肿消长情况，注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现； 2.

12、监测病人的生命体征 3.严格准确记录24小时出入液量； 监测尿量的变化； 监测尿常规、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血电解质等变化。,用药护理,1.遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。 2.速尿等强效利尿剂有耳鸣、眩晕、听力丧失等耳毒性。 3.利尿过快过猛：可导致血容量不足、恶心等。,皮肤护理 1.水肿较严重的病人应避免着紧身的衣裤、鞋袜卧床休息时宜抬高下肢。 2.嘱病人经常变换体位 3.协助病人作好全身皮肤粘膜的清洁。 4.严重水肿者应避免肌内注射。 皮肤观察,预后 ：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% 预防： 防治感染,健康指导,休息与活动：患病期间卧床休息、避免过

13、劳； 预防上呼吸道和皮肤感染：本病与呼吸道和皮肤感染有关；介绍保暖和预防感冒的措施； 自我监测病情与随访的指导：急性肾炎完全康复需1-2年。,(nephrotic syndrome,NS),原发性肾病综合征,肾病综合征指由各种病因引起的肾小球基底膜通透性增高、大量血浆蛋白从尿中丢失导致的一系列病理生理改变的一种临床症候群：大量蛋白尿（3.5g/24h）低蛋白血症 （血清白蛋白 5.72mmol/L)为临床表现的一组综合征。“三高一低”,一、肾病综合征概念,分类,按病因： 原发性：占90%以上 继发性：多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒 先天性：多见于新生儿和生后6个月内小儿,单纯性

14、肾病：多见 肾炎性肾病,1.原发性肾病,二、病因和发病机制,单纯性肾病：可能与T细胞功能紊乱有关 肾炎性肾病：肾组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关,2.继发性肾病综合征病因,感染（细菌、病毒） 药物（利福平、海洛因、造影剂等） 过敏和毒素（花粉、蛇咬伤等） 肿瘤（多发性骨髓瘤等） 多系统疾病（系统性红斑狼疮等） 代谢性疾病（糖尿病等） 其他（子痫、返流性肾病、移植肾慢性排斥） 先天遗传因素,3.发病机制,是由于多种疾病损害了肾小球基底膜通透性，使肾小球基底膜电荷屏障、孔径屏障异常，改变肾小球毛细血管壁的通透性而产生的后果。,1.严重的蛋白尿： 24小时尿蛋白3.5g，是

15、肾病综合征的标志 .低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L，这是肾病综合征的第二个必备特征。 3.水肿：是常见的临床症状。 早期多见于眼睑、颜面、踝部浮肿，晚期则有胸水、腹水、阴囊水肿。,三、临床表现,4.高脂血症：血浆胆固醇升高5.72mmol/L5.高血压：成人约2040%有高血压，多为容量依赖型。 6.营养不良：毛发稀疏、枯黄、无光泽，肌肉萎缩等。,三、临床表现,单纯性肾病,1、发病年龄：2-7岁 2、主要表现：全身凹陷性水肿，比肾炎患者程度重，高度水肿时，皮肤发亮，出现白纹；少尿，无血尿和高血压,肾炎性肾病,1、发病年龄：学龄期 2、浮肿一般不严重，具备肾病四大特征 3、明显血尿、高血压、血

16、清补体下降、氮质血症（与单纯性肾病的区别点）,1.继发感染：呼吸道、尿路感染、皮肤感染及腹膜炎常见，感染可以使病情复发、加重，恶性循环。 2.高凝状态，易形成血栓、栓塞：常发生肾静脉血栓及下肢静脉闭塞。,四、并 发 症,3.急性肾功不全 4.蛋白及脂质代谢异常：常见心绞痛、心肌梗塞、动脉硬化等冠心病表现。 5.生长延迟,四、并 发 症,五、实验室检查,尿液检查：常规尿蛋白+，24h尿蛋白的定量3.5g，可见蛋白管型。 血液检查：总蛋白常50g/L，血清白蛋白30g/L，球蛋白增高，血胆固醇增高，IgG，肾功能一般正常。 肾脏病理检查，指导治疗及估计预后。,治疗的目的不应仅以减少/消除尿蛋白为目

17、的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化的程度，预防合并症的发生。 一般治疗 对症治疗 主要治疗 中医中药治疗 并发症的治疗,治 疗,1.一般治疗：主要是休息与饮食,（1）休息：以卧床休息为主，可增加肾血流量，利于消肿利尿，减少交叉感染，但应防止发生血栓。 （2）饮食：易消化、清淡饮食。 低盐饮食：摄入食盐23g/d。 蛋白质：肾功能正常时，给予优质高蛋白的饮食(11.5g/kg.d)，缓解低蛋白血症。 低脂饮食：以蔬菜、豆类饮食为主。,六、治 疗,2.对症治疗：利尿、消肿、减少尿蛋白,（1）利尿剂：首选速尿。 氢氯噻嗪口服或速尿注射液静推 （2）提高血浆胶体渗透压： 低分子右旋糖酐 10ml/

18、kg ivdrip Qd 静滴2h后再静推速尿，常可产生好的利尿效果 血浆或白蛋白静滴，对长期预后不利。,（1）糖皮质激素：治疗肾病的首选药物。强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性达到减少蛋白尿、利尿消肿、提高血浆蛋白的目的。,3.主要治疗抑制炎症与免疫反应, 起始足量：强的松：成人1mg/kg/d，清晨顿服（1/ 日），已不主张每日三次服用，8周-12周，最长不超过16周。 缓慢减药：足量治疗后每1-2周10%，减至半量时0.5mg/kg/d维持最少6个月。 长期维持：最小有效维持剂量10-20mg/d时，维持最少6

19、-12个月。总疗程1-2年。,糖皮质激素使用原则：,易合并感染 药物性糖尿 骨质疏松骨股头无菌性坏死 导致蛋白质高分解状态加重氮质血症 促进血尿酸增高诱发痛风 加重水钠储留加重高血压 向心性肥胖、精神兴奋、失眠、多梦等,长期服用激素的副作用：,应用激素的注意事项： 注意监测 不能骤停 有计划逐渐减量根据病人对激素的反应分为： 激素敏感型（治疗8周病情缓解） 激素依赖型（激素减药就复发） 激素抵抗型（激素治疗无效）,（2）免疫抑制剂治疗： 一般作为激素协同用药，不作为首选或单独治疗，用于激素依赖型、激素抵抗型。 环磷酰胺（CTX） 副作用： 骨髓抑制血白细胞用药前后1周检查血象 出血性膀胱炎血尿 肝脏损害、黄疽用药后定期检查转氨酶 胃肠道反应恶心、呕吐 性腺抑制精子缺乏无生育能力