外科学课件：外科感染

1、外 科 感 染,大 纲 要 求,掌握外科感染定义和特点 掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法 掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施 熟悉外科抗生素的应用原则 熟悉掌握全身性感染的临床概念 熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则,外科感染的定义,是指需要手术治疗的感染性疾病或发生在创伤、手术和器械检查后发生的感染。 在外科领域中最常见，约占外科疾病的1/31/2。,外科感染的范围,一般性感染 特异性感染 手术和创伤所致的感染 远离伤口部位的感染 器械检查或插管后发生的感染,外科感染的特点,多为几种病菌的混合感染 多数有典型的局部症状 病变

2、是器质性的 常引起化脓和坏死,外科感染的分类,按 照 病 程,慢性感染,急性感染,亚急性感染,3周以内,2月以上,外科感染的分类,病 变 性 质,特异性感染,非特异性感染,按照感染发生的情况,病菌入侵时间： 原发性感染 继发性感染 病原体的来源： 内源性感染 外源性感染 发生的条件： 二重感染 条件性感染 院内感染,按感染发生的条件：,外科感染的病因,细菌因素： 种类 数量 毒力 局部伤口因素： 组织结构 血液循环 创口情况 病人的抗感染能力： 年龄 营养 免疫功能,葡 萄 球 菌,金黄色葡萄球菌致病力强 常伴有转移性脓肿 脓液黏稠 黄色 不臭,溶血性链球菌,感染易扩散 一般不并发转移性脓肿

3、脓液稀薄 淡红色 量多,大 肠 杆 菌,可合成维生素B、K 易与厌氧菌产生混合感染 脓液稠厚 一般不臭,绿 脓 杆 菌,常见于大面积烧伤后的感染 对多数抗生素不敏感 易耐药 脓液淡绿色 特殊的甜腥味,外科感染的病理生理,血管反应 早期充血 后期淤血 炎性介质 组胺和5羟色胺、白三烯、前列腺素 氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统 炎性渗出 炎性细胞和血浆渗出,外科感染的转归,外科感染的局部表现,红 (redness) 肿 (swelling) 热 (heat) 痛 (pain) 功能障碍 (dysfunction) 病理基础：充血、渗出和坏死,外科感染的全身表现,发热寒战全身不适 恶心呕吐食欲不

4、振 头痛乏力脉搏增快 不要忘记还有白分,全身代谢紊乱 水电解质失衡 脏器功能不全 感染中毒休克,诊 断 Diagnosis,初步诊断 局部症状+全身症状+WBC 定位诊断 B超 X线 CT/MRI 病原诊断 细菌培养+药敏试验,外科感染的治疗,治 疗 原 则,消除病因和毒性物质,增强抗感染和修复能力,局 部 治 疗,局部制动 休息 抬高患肢 物理治疗 局部热敷 理疗 超短波/红外线 外用药物 金黄散 碘酊 硫酸镁溶液 鱼石脂软膏 手术治疗 切除病变组织 切口引流,全 身 治 疗,支持疗法 休息 营养 血浆 激素 对症 中医中药 辩证治疗 增强免疫 抗菌药物 合理应用抗生素的重要性,抗 生 素,

5、抗生素的分类 I类:繁殖期杀菌剂 (青霉素族、先锋霉素族) II类:静止期杀菌剂 (链霉素、庆大霉素) III类:快效抑菌剂 (氯霉素、红霉素族) IV类:慢效抑菌剂 (磺胺类) 抗生素的副作用 过敏反应 毒性作用,应用抗生素的适应症,较严重的感染 无局限倾向的感染 配合手术治疗 预防性应用抗生素 抗生素并不能替代外科治疗中的基本原则,预防性应用抗菌药物的适应症,大 面 积 烧 伤,免 疫 功 能 差,术 前 肠 道 准 备,严 重 创 伤,人 造 物 留 置 手 术,选择抗生素的原则,根据药敏试验选择 单独使用有效则不联合使用 窄谱药物有效则不用广谱 应用廉价、副作用小 尽量应用杀菌性抗生素

6、,浅表软组织化脓性感染,疖 (furuncle) 痈 (carbuncle) 皮下急性蜂窝织炎 (acute cellulitis) 丹毒 (erysipelas) 浅部急性淋巴结炎(acute ymphangitis),疖 (furuncle),一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染 多个疖同时发生或者反复出现称之疖病 危险三角区的感染最为危险 大多为葡萄球菌感染 全身症状较轻,疖病,疖的治疗,外敷药物治疗 局部热敷和理疗 有波动感应及时切开引流 面部疖或有全身症状应予抗生素,痈 (carbuncle),多个相邻的毛囊及 所属皮脂腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。 好发颈部及背部等皮肤厚韧处

7、 糖尿病患者易发 大多为葡萄球菌感染 全身症状较重,临 床 表 现,隆起的紫红色浸润肿块 界限欠清晰 剧烈疼痛 中央有多个脓头 淋巴结肿痛 全身症状重 唇痈易发海绵窦炎,痈 的 治 疗,局部治疗：外用药物及理疗 全身治疗：抗生素 加强营养 手术切开：十字切开 够深够广,急性蜂窝织炎,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染 特点： 不易局限 扩散迅速， 与正常组织无明显界限 致病菌为溶血性链球菌 其次为金葡菌 厌氧菌,临 床 表 现,局部症状： 红肿明显 疼痛剧烈 全身症状： 畏寒发热 食欲减退 WBC 口底、颌下和颈部的感染 喉头水肿 呼吸困难 窒息,治 疗,局部治疗 制

8、动 外敷 理疗 支持治疗 加强营养 休息 抗生素 手术治疗 手术切开减压 引流,丹毒(erysipelas),皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症 -溶血性链球菌,临 床 表 现,好发于面部及下肢 局部呈红色或玫瑰色斑块 压之褪色 与周围皮肤分界清楚 邻近淋巴结肿痛 全身症状：头痛 畏寒 发热 WBC增高,治 疗,局部治疗 外敷药物 理疗 患肢抬高 全身治疗 卧床休息 加强营养 抗生素 预防接触性传染,急性淋巴管炎,网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 好发四肢 下肢多见 浅层可出现“红线” 局部肿胀 压痛,手部感染,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,甲 沟 炎(paron

9、ychia),甲沟及其周围组织化脓性感染 损伤 异物 血肿等因素 红、肿、痛 半环形脓肿 甲下脓肿 慢性指骨骨髓炎,甲沟炎治疗,早期 浸泡 理疗 形成脓肿 手术治疗 慢性甲沟炎 手术勿损伤甲床,脓性指头炎(felon）,手指末节掌面的化脓性感染 指头刺伤+金葡菌感染 指头红肿 跳痛 畏寒 发热 末节指骨坏死 慢性骨髓炎,脓性指头炎治疗,早期 浸泡 外敷 形成跳痛 切开引流 不能等脓肿形成 手术 侧面纵行切开 抗生素治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际

10、触痛 三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗,治疗,治疗,化脓性深间隙感染：,治疗,全身性感染,脓毒症 (sepsis)：是因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。 区别于一般非侵入性的局部感染。 脓毒综合征：脓毒症合并器官灌注不足 如：低氧血症 酸中毒 少尿等 菌血症(bacteremia)：脓毒症培养出细菌者,全身炎性反应综合症,任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应 诊断标准：符号下列两项或两项以上 体温38或90/min； 呼吸频率20/min或PaCO212109/L或10%，但除外其它原因引起的白细胞计数异常(如化疗、白血病)

11、。,全身性感染的常见致病菌,革兰染色阴性杆菌：休克早而持续时间长，三低：低温、低白细胞、低血压。 革兰染色阳性球菌：休克晚而持续时间短，转移性脓肿。 厌氧菌：2/3伴需氧菌感染，脓液粪臭样恶臭。 真菌：白色念珠菌，表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。,全身性感染的临床表现,原发感染病灶表现 全身炎症反应表现:骤起寒战，继以高热或低热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困难。 器官灌注不足及功能不全表现。 肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。,全身性感染的诊断,有原发感染灶 出现典型脓毒症的临床表现 实验室检查 血培养和尿培养,全身性感染的治疗,处理原发病灶 联合应用有效抗生素:抑制和

12、杀灭致病菌 全身营养支持治疗 防治器官功能不全 抑制或阻断过度释放的炎症介质,特异性感染破伤风(tetanue),是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 病因:主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。 破伤风是一种毒血症。,破伤风梭菌的周身鞭毛,发 病 机 理,临 床 表 现,潜伏期： 平均为610日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 前驱期： 乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,临 床 表 现,症状期: 全身型:典型的横纹肌持

13、续性收缩、阵发性痉挛，顺序:嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。 “苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困难窒息” 轻微刺激可诱发、神志始终清楚、大汗淋漓、病程3-4周。 局部型:仅限于创伤部位的肌肉。,诊断和鉴别诊断,诊断: 外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。 化脓性脑膜炎: 有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。 病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。,破伤风的并发症,骨折 尿潴留:膀胱括约肌痉挛 窒息:喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管致。 肺部感染:呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能

14、经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。 酸中毒:代谢增加、呼吸不畅 循环衰竭,破伤风的预防,正确处理伤口：及时、彻底清创。 免疫注射: 自动免疫:破伤风类毒素 被动免疫: 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)15003000u，脱敏注射。 破伤风免疫球蛋白250u深部肌注,破伤风的治疗,消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流H2O2 中和游离的毒素: TAT:2000030000u 、破伤风免疫球蛋白3000-6000 控制和解除痉挛:隔离、防光声刺激；镇静:轻者安定/水合氯醛/苯巴比妥钠，重者氯丙嗪/度冷丁/异丙嗪,抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。,并发症的防治,保持呼吸道通畅 早期气管切开 水

15、电平衡与营养， 预防继发感染与并发症 青霉素、甲硝唑,气性坏疽(gasgangren),为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。 也称梭状芽胞杆菌性肌炎。 病因及病理: G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、 腐败杆菌和溶组织杆菌等。 分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀， 蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭,临 床 表 现,全身症状: 严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。 局部: 局部组织肿胀和胀裂样剧痛、压痛 皮肤苍白暗红紫黑，水泡 伤口周围皮肤有捻发音， 血样分泌液混有气泡、恶臭， 伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状， 无弹性，切割时不流血。,临 床 诊 断,早期诊断: 伤口剧痛，肿胀迅速 皮肤苍白，捻发音 严重毒血症状及进行性贫血 分泌物涂片检查有大量G+杆菌 X线检查伤口肌群间有气体 。 预防:早期彻底清创 大剂量抗菌素。,治 疗,手术治疗: 充分清创 广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝 术后用3%过氧化氢冲洗、湿敷 必要时截肢 忌用止血带 。 高压氧治疗:抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。 术前、术中、术后大剂量1000万青霉素。 全身支持。,外科应用抗菌药原则,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用， 一般性感染不用 特异性感染选用有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预