外科学：四肢骨折总论

1、四肢骨折总论,Do you know what the word orthopedics means?,骨科 Orthopedics Ortho is derived from the Greek orthos: straight or correct Pedic from the Greek pais: child Means: “to straighten the crooked child”,Do you know what the word orthopedics means?,The term orthopaedia was coined in 1741 by Nicolas And

2、re ,a pediatrician at the university of Paris. The bent tree held by stake and bandage, is the international symbol for the field or orthopedics.,人体的什么组织损伤后能自动修复并不留疤痕？,胃 肝 皮肤 肌肉,骨骼,骨科（矫形外科Orthopaedics）,创伤科 脊柱 关节 骨肿瘤 手外科 骨内科,骨科的范围,四肢 肩胛带 脊柱 骨盆 不包括(头颅、肋骨),骨折定义,Fracture 骨的完整性或连续性中断时称骨折,骨折成因,直接暴力,暴力直接作用

3、受伤部位，常有不同程度的软组织损伤,间接暴力,暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折,积累性劳损,长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,第二、三跖骨 腓骨下三分之一骨干骨折 （急行军及劳累过度）,成因,直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 积累性劳损 骨骼疾病,骨折的分类,按骨折的病因,病理性：在骨本身疾病的基础上导致的骨折，可有轻微的外伤 创伤性：外伤暴力引起的骨折,按骨折处皮肤、粘膜完整性,闭合：皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通 开放：皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通,按骨折程度分,不完全骨折 完全性骨折,裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位 青枝骨折：骨质和骨膜部分

4、断裂，可有成角畸形,完全骨折,螺旋骨折 粉碎骨折 嵌插骨折 压缩骨折 骨骺骨折,完全性骨折,横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直 斜形骨折：骨折线与骨干纵轴成一定角度 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形 粉碎性骨折：骨质碎片裂成三片以上 嵌插骨折：相互嵌插，多见于干骺端 压缩性骨折：骨质因压缩而变形 凹陷性骨折：骨折片局部下陷 骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可有数量不等的骨组织,按骨折端稳定性分,稳定：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位 不稳定：骨折端易移位或复位后易再发生移位,骨折稳定性的决定因素,骨折的类型 骨折端的情况 骨折端周围的软组织损伤情况 骨折端周围的肌肉附着情况 骨折周围软组织的

5、多少,骨折的移位的原因,暴力的性质，大小和作用方向 肢体的重量的牵引 肌肉牵拉，不同部位的骨折肌肉起止点不同 搬运及治疗不当,骨折段不同移位,成角移位：角的顶点的指向 侧方移位：以近端为准 缩短移位：相互重叠或嵌插 分离移位：相互分离 旋转移位：远侧折端围绕骨 之纵轴旋转,四肢骨折处理过程,院前急救 院内处理,诊断（查体、摄片） 复位 固定 功能锻炼,骨折的急救,抢救休克： 快速补液、减少搬动，保持呼吸道通畅 包扎伤口：伤口止血 妥善固定：疑有骨折的按骨折处理 迅速转运 固定的目的：避免搬运中损伤周围的组织；减轻疼痛；便于运送,骨折的急救处理,闭合骨折和关节脱位的需要早期复位 开放骨折的急救时

6、不能复位 开放骨折的止血(加压包扎),创口止血,压迫止血(手压迫、加压包扎等) 填塞止血 钳夹止血 止血带止血（不是压脉带、定期开放并要记录时间）,骨折的诊断,症状 体征 影像学资料,骨折的诊断,全身表现： 休克:出血是休克的主要原因(骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折或严重开放骨折并重要内脏损伤) 体温：吸收热380C,局部症状,局部的疼痛 肿胀 出血,骨折的特有体征,骨折的特有体征,畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，表现为缩短、成角或旋转畸形 异常活动：骨折后出现不正常的活动 骨擦音或骨擦感：骨折端相互磨擦时，可产生骨擦音或骨擦感,以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折,骨折的体征,专有

7、体征： 畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感 （所有病人均要检查血供和神经功能）,骨折的其它表现： 疼痛、压痛 局部肿胀与瘀斑 功能障碍 纵向叩击痛,骨折专有体征： 畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感,脱位专有体征: 畸形 关节窝空虚 被动活动障碍,X线检查,凡疑有骨折的病人应常规作X线检查，可以诊断临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节骨的骨折和小的撕脱性骨折 摄X线的要求：必须包括邻近的一个关节在内的正、侧位片必要加拍特殊位片（跟骨的轴心位） 裂缝骨折常在首次进不能发现，二周后复查,Do you know who discovered X-rays ?,Wilhelm Conrad Roen

8、tgen 1895年,X线片摄片的要求,骨折的并发症,近期并发症： 休克感染 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞 骨筋膜室综合症,远期并发症： 创伤性关节炎 褥疮 骨化性骨炎 关节僵硬 缺血性肌挛缩 缺血性骨坏死,脂肪栓塞综合征,骨折处髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉，可引起肺、脑等全身各脏器血管内出现脂肪栓塞 患者的死亡率相当高，有时来势相当快、相当凶 临床上出现呼吸功能不全、无脑损伤的脑部症状、胸部的X线表现,骨筋膜室综合征,骨的筋膜因肿胀或外部的压力所引起的相对或绝对的减少，引起室内肌肉因急性缺血而产生的一系列早期征候群 疼痛（pain）：剧痛，无法用镇痛药

9、镇痛 苍白(pallor) 无脉(pulselessness) 麻木(paresthesia) 麻痹(paralysis) 五P或三P,骨筋膜室综合症缺血水肿恶性循环,筋膜下血肿，肌肉组织水肿,肢体挤压伤，外包扎过紧,骨筋膜室内容物体积增加,骨筋膜室内容物容积减少,骨筋膜室内压力增加,水肿,静脉被压,渗出增加,毛细血管压上升,毛细血管通透性增加,动脉痉挛抬高患肢,小动脉压下降,小动脉壁内外压力差下降,组织灌注压下降,组织灌注减少小动脉关闭,肌肉及神经组织进行性坏死,肌球蛋白尿大量渗出液酸中毒高血钾症,肾功能衰竭,休克,心律不齐,休克,骨折的治疗,骨折治疗的一般原则,骨折治疗的目的 是要使骨折在

10、最符合解剖学的位置上获得愈合 同时使患肢恢复最大功能,骨折固定的理想要求, 获得骨折局部最大限度的稳定 允许肌肉、关节最大范围的运动 固定作用不易失败 副作用小，合并症少 便于调节的固定物而言） 王亦璁现代骨科手术学,骨折的治疗原则,复位 固定 康复治疗,复位的标准,解剖复位（所有复位力求达到此标准，关节内骨折和骨骺骨折） 功能复位（不能达到解剖复位的）,功能复位的标准,旋转和分离移位完全矫正 下肢短缩成人不大于1cm，儿童2cm内 成角移位与关节方向一致可轻微成角，与关节方向垂直需要完全矫正 长骨干骨折，骨端对位至少达1/3，干骺端至少对位3/4,复位,手法复位（与造成骨折的暴力方向相反）

11、持续牵引（皮肤及骨针） 切开复位（手术治疗）,持续牵引,既可用于复位，又可用于固定 皮肤牵引 骨牵引 枕颌带牵引 骨盆牵引 骨盆悬吊牵引 颅骨牵引,切开复位的指征,多次手法失败，骨端有软组织嵌入 有血管神经损伤 不稳定骨折 肢体多段、多处骨折 完全或不全离断需行再植术 陈旧骨折骨不连 关节内骨折，手法不能达到复位标准,切开的相对适应征,延迟愈合 病理性骨折 严重颅脑损伤合并大的骨折（便于护理 老年人的转子间骨折（减少卧床） 对生命的质量要求提高,切开复位内固定的优缺点,优点： 可使手法无法复位的达到解剖复位 减少卧床时间 预防骨折病 减少并发症,缺点： 损伤骨的血供，不利骨的愈合 易发生骨的感

12、染 骨的应力遮挡，易再骨折,固定,外固定（石膏、夹板、外固定支架） 持续牵引 内固定（骨圆针、钢板、髓内针）,石膏固定的注意事项,在骨隆起处垫棉纸 石膏下垫枕头，有利肿胀消褪 固定于特定的位置 在固化前不能活动 石膏固定后要注明时间(年月日) 观察肢体远端的颜色、温度感觉和指（趾）的运动、毛细血管反应,内固定方式,骨折的内固定的目的：,内固定恢复或/和维持复位后的骨折位置，保持骨折断端间的稳定，为骨折的修复和肢体的功能恢复提供良好的生理及生物力学环境,骨折的内固定,有利于骨折的愈合 有利于伴发伤（神经、血管、脏器）的治疗 有利于全身状况的改善 有利于简化治疗 有利于减少后遗症的发生 有助于减少

13、并发症、改善功能 非手术治疗不能达到功能复位,骨折内固定的基本步骤：,骨折手术的计划 骨折的显露 骨折的复位 骨折的临时性固定 骨折的确定性固定,骨折的内固定,内植入物： 金属内固定的使用100年，目前最常见的内植物金属是316L不锈钢（含铁、铬、镍）、钛-铝-钒合金及商用纯钛。 有机内植物,骨折的内固定,内固定的类型 钢板、髓内针、钢丝、钢针、螺钉、线 其他,骨折的内固定,髓内针 骨圆针 三角针 V型针 梅花针 (Kntscher 1939) 交锁髓内针：实心、空心,内固定物,对于内固定来讲，并不需要强度最大或刚度最高的内固定物，内固定不能永久地代替折断的骨骼，而只能作为临时的支撑和稳定,髓

14、内针固定,开放复位 闭合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,LISS = internal, external Fixator,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,固定的位置,功能位 休息位 保护位,康复治疗,尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动 促进血液循环，消除肿胀 减少肌萎缩、保持肌肉力量 防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨愈合,康复治疗原则,动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作 中西医结合,功能锻炼,超早期的锻炼（肌肉的等长收缩）固定后即开始 早期的锻炼（不负重、器械的辅助等，关

15、节的活动度为主要目的）一周内 锻炼肌肉的力量（部份负重） 强化锻炼,Mouse and muscle have the same origin,Musculus to name muscles (in Romans) Mus: mouse , culus: small Musculo in Spainsh Muscolo in Italian Muskel in German,开放骨折的分度,一度：皮肤自内向外的骨端刺破，软组织损伤轻 二度：皮肤被自外向内的刺破，软组织有中度的损伤 三度：软组织损伤重，并有伤口的污染,开放性骨折清创的时间,原则上越早越好，感染机会越少 伤后68小时内清创，创口

16、绝大多数能一期愈合，可行内固定 812小时创口污染不重，彻底清创，仍可内固定 1224小时，在抗菌素的保护下仍可清创，但不能植入内固定 24小时，一般不应清创，但要具体对待,清创的要点,清洗（先洗创口周围的皮肤，再洗创口） 切除创缘皮肤12mm，清除坏死组织 关节韧带、关节囊和肌腱尽力保留 骨外膜应尽量保留 骨折端既要彻底清理，又要保留骨的完整 再次清洗 组织修复：骨折、肌腱、血管、神经等 闭合创口,开放性骨折的处理,清创（由外到内、由浅入深、由污染到清洁、彻底清除坏死及污染组织、保留重要的血管组织） 复位 选用合适的固定 变开放性为闭合性,开放性关节损伤的分度,一度：锐性直接穿破，创口小，关

17、节损伤不严重 二度：钝性伤，软组织损伤广泛，关节软骨与骨骼中度损伤，可保留关节功能 三度：软组织毁损，韧带断裂，关节功能较难恢复,开放性关节损伤的原则,一度：彻底清创，关节引流，一期闭合 二度：先清关节外、再关节内，时间短可在引流下闭合创口，时间长，闭合创口，但作关节持续灌洗 三度：清创后与二度处理，但关节面破坏严重，关节功能不能恢复的必要行关节融合术,影响骨愈合的因素,全身状况： 患者的年龄 健康状况,局部因素： 骨折的类型和数量 骨折端的血供 感染的影响 软组织的损伤程度 软组织的嵌入,治疗方法的影响： 反复多次复位 切开复位 骨缺损 骨分离 固定不可靠 功能锻炼不当,骨折的愈合过程,血肿

18、炎症机化期(17天) 原始骨痂形成期（48周） 骨板形成塑形期(需要数年甚至数年),骨板形成塑形期,原始骨痂被除板层骨所替代，骨折部位的强度增加 Wolff定律进行塑形：骨的机械强度取决于骨的结构，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，而在应力轴线以外破骨细胞活跃，骨髓腔重新沟通，骨折部位恢复正常,骨折愈合,二期愈合 一期愈合：骨折复位和坚强内固定后，骨折端通过哈佛系统重建直接发生连接，X线上明显的外骨痂形成，而骨折线消失 特征：愈合过程中无骨皮质的吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代 三期愈合,判断骨折愈合或发生不愈合时，应考虑到应变的情况，只有在局部的应变低于新形成骨组织的应变时，才可能形成

19、骨痂桥接骨折端 粉碎性骨折可耐受更大的两主骨折块间活动度，因为总体的活动度被多个骨折平面分担，从而降低了局部组织的应变或形变,固定初阶段的折块间微动可增加骨痂的大小和强度，从而可缩短时间 绝对的稳定性在很大程度上消除了骨折端的应变，产生无可见骨痂 生成的直接愈合 简单的增生性不愈合仅需加强其力学稳定性即可，对血供破坏比较困难,药物治疗,目前仍然无特效药物（金葡液、BMP、GFBF及各类生长激素等）,骨愈合的临床标准,局部无压痛及纵向叩击痛 无反常活动 X线片骨折线模糊，有连续骨小梁 外固定解除后：上肢平举1kg达1分钟、下肢步行3分钟，不少于30步 连续观察两周骨折处不变形,骨的延迟愈合、不愈合,骨的延迟愈合：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接 X线：骨折端骨痂少，骨折线仍清晰 骨不愈合：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合 X线：骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔致密骨化，可有假关节形成,骨的畸形愈合,骨的愈合的位置未过到功能复位，存在成角、旋转或重叠畸形，影响肢体的功能 骨折愈合在23月内，可在麻醉下行手法复位，骨折愈合很坚固，则行截骨矫形术,掌握内容,概念