内科学课件：心脏瓣膜病

1、心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease,Valvular Heart Disease,概念：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 心室和大动脉根部严重扩张也可产生相对性房室瓣和半月瓣关闭不全 风湿发病率明显下降，仍为常见心脏病 二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣,二 尖 瓣 狭 窄 （Mitral StenosisMS）,MS 病 因（etiology）,最常见病因是风湿热 2/3的患者为女性，约半数无急性风湿热史 明显的二尖瓣狭窄发生在风湿热

2、发病后2-10年 最常累及二尖瓣，主动脉瓣常同时受累。 狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈鱼口状。,风湿热概述,风湿热特征是全身各部分的胶原组织发生多发性非化脓性损害,尤以在心脏和关节最为显著。 岁以后儿童和青少年易得本病。 与A组溶血性链球菌感染有关。 多为全心炎。心肌见风湿小体肉芽肿，心瓣膜肿胀增厚，小赘生物，瓣叶交界处和或游离缘纤维蛋白沉着，粘连。,病理生理(pathophysiology)*,正常二尖瓣口面积 46 cm2 根据狭窄程度代偿状态 分三期。 一、瓣口面积 1.5 cm2 （轻度狭窄） 二、瓣口面积 1-1.5 cm2 （中度狭窄） 三、瓣口面积 1 cm2 （重度狭窄）,分期

3、： 代偿期 左房失代偿期 ：左心房压升高，肺动脉高压 右心室衰竭期 ：右心室扩张，右心衰,病理生理(pathophysiology),病生分步总结,病理生理(pathophysiology),肺动脉高压原因： 左房压升高向后被动传递 小动脉收缩（反应性肺动脉高压） 血管床器质性闭塞性改变,症 状 symptoms*,症状 1.呼吸困难（dyspnoea）:,运动,精神紧张,性交,感染,妊娠,心房颤动,劳力性呼吸困难,静息时呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿,夜间阵发性呼吸困难,症 状 symptoms*,咯血（hemoptysis）：四种形式 大量咯血:支气管静脉破裂 痰中带血 急性肺水肿：大量粉

4、红色泡沫样痰液 肺梗死伴咯血,症 状 symptoms*,咳嗽：支气管炎、 压迫左主支气管 声嘶：压迫左喉返神经 心房纤颤致心悸或栓塞,体 征（signs）*,听,心尖区低调、舒张中晚期、隆隆样杂音 局限,体 征（signs）*,收缩期前增强，左侧卧位明显，杂音的长度与狭窄的程度成正比 心尖区S1亢进及二尖瓣OS，说明瓣膜的弹性及活动性好 肺动脉瓣区S2 亢进、宽分裂为肺动脉高压征 肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期 Graham-Steell 杂音,听,线检查 (Chest X-ray) *,左心房扩大,右心室增大 心影如梨状，称为“二尖瓣型心” 中重度肺淤血: 肺门阴影明显

5、加深， 肺下部血管影减少而上部增多 间质性肺水肿, Kerley B线 含铁血黄素沉积点状影,线检查 (Chest X-ray) *,心影如梨状，称为“二尖瓣型心”或“梨形心”,心电图（electrocardiogram）*,二尖瓣型波 P mitrale 房颤 Af (Atrial fibrillation) 右心室肥厚 RV hypertrophy,心电图（electrocardiogram）,超 声（echocardiogram）*,型 正常二尖瓣前叶活动曲线 EF斜率正常, 双峰存在, 前后瓣叶反向运动,超 声（echocardiogram）*,二尖瓣前叶活动曲线因EF斜率减慢 双峰消

6、失 呈城垛样；前后瓣叶同向运动；前叶增厚，开放受限；左房增大,诊 断(diagnosis) *,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大 超声心动图可进一步明确诊断 风湿热病史,鉴别诊断(Differential diagnosis) *,心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流，和高动力循环状态如贫血，甲亢等 严重主动脉瓣关闭不全Austin-Flint杂音 心房粘液瘤：肿瘤于心室收缩期进入心房，心室舒张期进入二尖瓣口，产生“肿瘤扑落音”，可堵塞瓣口，致晕厥。,Austin-Flint杂音*,严重AR患者心室舒张期，从主动脉回流的血使左室舒张压快速升高，使二尖瓣处

7、于半关闭状态，使快速前向血流跨越二尖瓣口时遇到障碍,并发症（complications）*,心律失常：房颤最多见，50%以上，左室心搏量可下降20-30%，增大跨瓣压差和左房压，诱发或加重心衰。 急性肺水肿：重度二狭的严重并发症，急症。 栓塞：最常见于二狭伴房颤，脑动脉栓塞最常见（？心栓子脱落），？心栓子脱落导致肺栓塞。栓塞的危险因素：房颤、大左房（55 mm）、栓塞史、心排出量明显降低。,右心衰：晚期常见。呼吸困难可减轻，但心排血量降低，体循环淤血 亚急性感染性心内膜炎：多见于瓣膜关闭不全的患者 呼吸道感染,并发症（complications）*,治 疗（treatment）*,本病的治疗应

8、建立在内外两科密切合作的基础上 内科治疗： 代偿期治疗：注意休息，防治咽部链球菌，防治风湿活动复发(苄星青霉素) ，预防感染性心内膜炎 失代偿期：适当休息，限钠盐、利尿可改善症状，避免诱因,大量咯血 取坐位 镇静剂 利尿，降低肺静脉压,治 疗（treatment）,急性肺水肿（急性左心衰） 心衰治疗的特殊性 左房衰竭 控制心室率，延长舒张期的重要性 避免扩张动脉药物（后负荷），应用扩张静脉的硝酸酯类药物（前负荷） 窦律时禁用洋地黄，用于房颤伴快速心室率,治 疗（treatment）*,心房颤动 治疗目的：控制室率、恢复和维持窦律、预防栓塞 急性发作：血流动力学- 慢性房颤：转律指征及转律前后抗

9、凝；不宜转律者良好控制室率-；预防栓塞-,治 疗（treatment）*,治 疗（treatment）*,慢性房颤 首先争取介入或手术解决狭窄 转律指征: 房颤病程1年, 左房内径60mm 无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征 前3w后4w应用华法令，预防栓塞。,经皮球囊扩张瓣膜成形术（PBMV）：单纯二狭首选 理想适应证： 单纯二尖瓣狭窄(1.5cm2)，症状明显、心功能- 级 (NYHA)，出现肺动脉高压 超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，左房有血栓充分抗凝后,治 疗（treatment）*,PBMV,相对适应证 对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化

10、、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，妊娠伴严重呼吸困难，高龄，伴严重冠心病等，作为相对适应证，亦可施行 PBMV。,PBMV,禁忌症 风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者； 二尖瓣叶明显变形及钙化；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全； 超声心动图证实左房内有附壁血栓者； 房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、脊柱及胸廓畸形、房间隔修补术后者等),PBMV,效果 平均瓣口面积可增加 1 cm2。术后 93 100 % 患者的症状和 心功能可改善。 优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快 并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包填塞、房缺、二尖瓣返流、心律失常、穿剌部位血管损伤、出血等。

11、 术后1年有 8% 再狭窄。,手术治疗,闭式分离术 指征： 基本与球囊成形术同,手术治疗,直视下分离修补术 适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左房内有血栓的二狭患者 对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术,手术治疗,人工瓣膜替换术 指征：心功能在 34 级且合并有明显二尖瓣关闭不全或及主动脉瓣疾病；瓣膜广泛重度钙化以致不能分离修补者均适用瓣膜替换术,手术治疗,机械瓣 优点：耐用，不排异，不钙化 缺点：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术,人工瓣膜替换术治疗,生物瓣 优点：术后不需长期抗凝，极少排异； 缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失