口腔医学：口腔颌面部炎症

1、口腔颌面部炎症infections of oral and maxillofacial regions,概述,口腔颌面部感染是致病微生物入侵引起的颌骨、颌周及颜面软组织的炎症性疾病，多为化脓性感染，常见致病菌以葡萄球菌和链球菌为主，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染。 感染途径：牙源性、 腺源性、血源性、医源性、创伤性,口腔颌面部感染的特点,口鼻腔与外界相通，长期潜伏细菌，易于发生炎症。 牙源性 odontogenic 感染是口腔颌面部特有的感染,在口腔颌面部感染中最为常见。 口腔颌面部存在较多的筋膜间隙，是感染蔓延的通道。 颌面部静脉瓣膜少，炎症易通过血液逆流累及颅脑，发生海绵窦血栓性静脉炎、脑

2、膜炎和脑脓肿。危险三角。 口腔颌面部外露，容易因外伤继发感染。 口腔颌面部感染易引发淋巴结炎，进而扩散发生腺源性炎症 ，儿童多见。,下颌智齿冠周炎pericoronitis of impacted mandibular wisdom teeth,定义：下颌第三磨牙萌出过程中，牙冠周围软组织发生的炎症，好发于18-25岁。 致病机理:第三磨牙因颌骨位置不足无法正常萌出，牙冠部分被龈瓣（gingival flap）覆盖形成盲袋（blind pocket），食物残渣进入后不能及时清除，发生细菌性感染。,临床表现,症状：磨牙后区持续疼痛，放射到耳颞部，可有不同程度的开口受限和吞咽困难，伴有口腔异味，全

3、身有不适、发热等症状。 检查：可见第三磨牙萌出不全，周围软组织红肿、触痛，可有脓性分泌物，重者累积舌腭弓和咽侧壁，局部淋巴结肿大。,下颌智齿冠周炎并发症,1炎症沿下颌骨外斜线（external oblique ridge）向前扩散，在第一磨牙龈颊沟处形成流注脓肿。 2炎症向前形成颊部蜂窝织炎，破溃成面瘘。 3炎症扩散引起各间隙感染：嚼肌、翼颌、咽旁、颌下、舌下、颊、颞间隙等。 4炎症入血引起败血症、脓毒败血症。,下颌智齿冠周炎治疗,急性期局部冲洗（0.1%利凡诺、3%双氧水）、上药（2%浓台液或碘甘油）。如果脓肿形成，需要切开引流。辅以全身抗生素治疗。 慢性期及时拔除阻生或错位的第三磨牙。,口

4、腔颌面部间隙感染,定义：是口腔、颜面、颌周及口咽区软组织筋膜间隙中的化脓性炎症的总称。炎症弥散时称为蜂窝织炎cellulitis，局限时称为脓肿abcess。 病因：牙源性感染、腺源性感染、外伤继发感染、血源性感染、医源性感染。多为混合性感染，以链球菌和葡萄球菌多见，厌氧性微生物引起腐败坏死性感染。,口腔颌面部间隙感染,临床表现：局部红肿热痛、功能障碍，表浅脓肿可触及波动感，深层者很难触及波动感，可有凹陷性水肿和局部压痛点。全身出现高热、寒战、白细胞增高等症状。 治疗：全身抗生素治疗及支持疗法。局部形成脓肿时应及时切开引流，促进炎症消散，防止边缘性颌骨骨髓炎、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。,

5、眶下间隙感染infraorbital space,该间隙位于眶下方，上颌骨前壁与表情肌之间。上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，外界为颧骨，内界为鼻侧缘，中心为尖牙窝。内有眶下神经血管、眶下淋巴结、内眦动脉、面前静脉。 感染多来自上颌尖牙及第一双尖牙 或上颌切牙的根尖化脓性炎症，较少源于鼻侧和上唇底部的化脓性炎症。 肿胀以眶下区为中心，前牙区前庭沟丰满，有波动感。 容易出现海绵窦血栓性静脉炎。,嚼肌间隙感染masseteric space,该间隙位于嚼肌与下颌支外侧骨板之间。前界为嚼肌前缘，后界为下颌升支后缘，下界为下颌骨下缘。 感染多来源于下颌智齿冠周炎、下颌磨牙根尖周炎。 表现为整个腮腺嚼肌

6、区弥散性肿胀，压之有凹陷性水肿，无波动感。可出现张口受限、甚至牙关紧闭。 感染扩散向后至腮腺、向上至颞下间隙、向内至翼颌间隙。感染可导致下颌骨外侧面边缘性颌骨骨髓炎。,翼下颌间隙感染pterygomandibular space,该间隙位于翼内肌和下颌支内侧骨板之间。上为翼外肌，下为翼内肌下端附着的下颌角内侧缘，前界为颞肌及其附着的下颌升支前缘，后界为下颌升支后缘和腮腺。内有下齿槽神经血管和舌神经，前方有颊长神经。翼下颌间隙与颞下、颞、颊、颌下、舌下及咽旁间隙相通。,翼下颌间隙感染,感染常源于下颌智齿冠周炎和下颌磨牙的根尖周炎，少数为医源性感染（下齿槽神经阻滞麻醉）。 面部肿胀不明显，口内见翼

7、下颌皱襞红肿，压痛，患者张口受限、甚至牙关紧闭。,口底蜂窝织炎cellulitis of the floor of the mouth,是口底弥散性多间隙感染，包括双侧颌下、双侧舌下及颏下间隙感染。可以是化脓性感染，也可以是腐败坏死性感染（卢德维咽峡炎Ludwigs angina）,口底蜂窝织炎,弥漫性肿胀，上可达面颊部，下可至锁骨水平，甚至达胸部。化脓性感染可触及波动感，腐败坏死产气者可触及拈发音。 口底出现广泛肿胀，舌体被抬高，出现双重舌现象。语言不清、进食吞咽受阻、甚至出现呼吸困难、有窒息危险。 全身出现高热、寒战、白细胞增多等症状。但腐败坏死性感染者全身中毒症状重，体温可以不高。,口底

8、蜂窝织炎,局部及时切开衣领形切口或倒“T”形切口，分离肌肉筋膜，使各间隙充分引流。 全身使用抗生素，输液，给氧，防止出现窒息或中毒性休克。,急性化脓性腮腺炎acute suppurative parotitis,多见于严重的全身性情况，如胃肠道大手术等原因造成的体液大量丧失，长期高热脱水等，金葡、链球菌等致病菌由腮腺导管逆行感染。多为单侧发病。 慢性腮腺炎（儿童复发性腮腺炎、慢性阻塞性腮腺炎）急性发作时也可发生急性化脓性腮腺炎，但症状较轻。,急性化脓性腮腺炎,炎症初期表现为以耳垂为中心的肿胀、压痛，腮腺导管口红肿，可有脓性分泌物。炎症进展时肿胀范围扩大，疼痛加重，可出现持续跳痛，水肿可扩散至同

9、侧眼睑、颊部、颈上份，由于腮腺被致密的筋膜包绕，表面不易扪及波动感。 全身出现高热、脉速、头疼、寒战等症状。,急性化脓性腮腺炎,全身抗生素治疗，纠正体液平衡。 局部根据压痛点、可凹性水肿、以及穿刺诊断判断有无脓肿形成，一旦确诊应尽快切开引流。,急性化脓性腮腺炎与流行性腮腺炎鉴别,儿童复发性腮腺炎recurrent parotitis in childhood,病因不清 局部因素:与儿童期腮腺发育不全，局部免疫功能低下，腮腺导管平直(易发生逆行感染) ，先天性发育异常 全身因素：全身免疫力低下有关。,儿童复发性腮腺炎,临床表现： 青春期前发病。 单侧或双侧，双侧同时或交替发病。 局部以肿痛为主，

10、导管口不红肿，挤压有白色絮状物；全身多无明显症状。 腮腺碘化油造影，可见末梢导管点状扩张。 发病有明显周期性，发病后2天左右肿胀达高峰，持续几天或几周后自行消退。 随年龄增长，发作频率减少，甚至自愈。少数发展为成人复发性腮腺炎。,儿童复发性腮腺炎,治疗：对症保守治疗 在发病间期坚持腮腺按摩，从后向前，促进分泌物排出。 多吃酸味食品，促进腮腺分泌。 碘化油造影有一定的治疗作用。,颌下腺炎,病原菌为金葡和链球菌，致病原因主要是颌下腺导管狭窄或涎石（sialolith）堵塞引起的逆行感染。 急性期患侧肿胀、疼痛，下颌部皮肤红肿、压痛，颌下区界限不清。颌下腺导管口发红，挤压有脓性分泌物。触诊或X线检查

11、可及结石。 急性期主要是抗炎治疗，慢性期及早摘除结石或摘除整个腺体。,颌骨骨髓炎osteomyelitis of the jaws,定义：指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓的炎症。,颌骨骨髓炎分类,以致病因素分为：化脓性、特异性（颌骨结核、颌骨梅毒）、放射性 以部位分为：中央性和边缘性 以病理反应分为：以化脓为主、以增生为主（硬化性颌骨骨髓炎）,化脓性颌骨骨髓炎 pyogenic osteomyelitis of the jaws,多由牙槽脓肿、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性感染而来，婴幼儿上颌骨可由血源性感染而来。 病原菌主要为金葡、其次为链球菌。 病变始发于颌骨中央的

12、骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于骨膜和骨皮质的，称为边缘性骨髓炎。,中央性骨髓炎,多由牙根尖周炎发展而来，患者持续剧烈疼痛，并沿三叉神经分布区放射痛，患牙及邻牙松动、叩痛，龈颊沟丰满，面颊肿胀。若累及下齿槽神经则出现下唇麻木。若治疗不及时，龈颊沟脓肿破溃，形成瘘管，探查瘘管可及粗糙面或活动死骨。严重者有大块死骨形成或发生病理性骨折。,边缘性骨髓炎,嚼肌间隙或翼颌间隙脓肿未及时排除，则会溶解骨膜，使骨密质的营养中断，形成小块死骨。,化脓性颌骨骨髓炎,治疗： 急性期全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙。 慢性期以清除死骨、拔除病灶牙为主。,放射性颌骨骨髓炎radioosteomye

13、litis of jaws,头颈部恶性肿瘤放疗过程中，颌骨因射线照射，发生坏死并继发感染。 病因：放射、创伤、感染,放射性颌骨骨髓炎表现,放射性颌骨骨髓炎病程进展缓慢，虽然经放疗后骨组织活力低下甚至已经坏死，但可以长期无症状，仅在拔牙后或局部有创伤后创口不愈合才被发现。 发病初期为持续性针刺样剧痛，随后出现粘膜皮肤破溃、颌骨外露，继发感染后长期溢脓,经久不愈。 放射性骨坏死的最大特点是死骨界限不清，长期不能分离。,放射性颌骨骨髓炎治疗,全身给予抗生素治疗、支持治疗； 局部使用双氧水或抗生素液冲洗； 对于死骨应逐步、分次去除。,放射性颌骨骨髓炎预防,放疗前的牙周洁治、治疗病灶牙、去除口腔内金属修

14、复体。 放疗后3年内禁止拔牙。,舍格伦综合征Sjgren Syndrome SS,由淋巴细胞介入，主要破坏外分泌腺的慢性炎症性、全身性自身免疫性疾病。 多见于中年女性，平均发病年龄4050岁,舍格伦综合征临床表现,眼部表现：泪液减少导致干燥性角膜结膜炎，出现眼部异物感、摩擦感。 口腔表现：口干，严重者导致咀嚼吞咽困难，检查见口腔粘膜干燥发红、舌乳头萎缩等，可伴有腮腺肿大。伴有猖獗龋。 结缔组织病：类风湿性关节炎、皮肤结节性红斑,舍格伦综合征诊断,1干燥性角结膜炎 （keratoconjunctivitis sicca）： 不明原因持续眼干3个月以上； 施墨试验（Schirmers test）15mm/15min； 泪膜破裂试验及角膜荧光染色阳性,舍格伦综合征诊断,2 口腔干燥症（xerostomia）: 不明原因持续口干3个月以上； 嚼蜡实验，唾液总流率6ml/6min； 双侧腮腺造影异