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文档简介
1、运用超声心动图诊断冠心病,倪 超 北京协和医院心内科,方 法,经胸超声心动图 经食管超声心动图 运动负荷超声心动图 药物负荷超声心动图 冠脉内超声,超声心动图 在冠心病中的 应用,诊断急性心梗,心梗并发症,诊断冠心病 负荷超声心动图,心肌灌注 对比超声心动图,心肌存活性,心梗的预后 收缩与舒张功能,应用范围,心肌缺血的表现,心肌收缩减弱或丧失 先于 ST 段改变或临床症状 缺血心肌可保持一定程度的活动(受附近正常心肌活动的牵拉),室壁运动分级,正常左室游离壁厚度收缩期增加 40% 运动减弱收缩期室壁增厚度 30% 无运动收缩期室壁增厚度 10% 矛盾运动收缩期心肌节段呈外向性运动, 常伴收缩期
2、室壁变薄,室壁分段与评分,分段16段(美国超声心动图学会,ASE) 评分(目测法) 正常 = 1 矛盾运动= 4 运动减低= 2 室 壁 瘤= 5 无 运 动= 3,室壁运动评分指数(WMSI),室壁运动总分数 WMSI= 观察到的节段数 正常 WMSI = 1(16/16) 与核素心肌显像的相关性前壁心梗者较高,下壁或侧壁心梗范围小者较低,负荷超声心动图,负 荷,潘生丁,起搏,平板/蹬车,腺苷,多巴酚丁胺,缺血,症状体征 心绞痛、BP,ST ECG,灌注缺损 核素、对比,RWMA 超声,代谢异常 PET,负荷试验的类型,运动 超声心动图方案,基础 血压、心率、ECG 基础超声图像(静息状态)
3、 运动试验,记录运动后超声图像,最好在 1 分钟内完成 显示基础和运动后图像 回放图像 分析判断,运动超声心动图方案,终点 严重症状(胸痛、呼吸困难) 严重缺血(ST 段压低5 mm) 复杂早搏或室速 高血压(收缩压 220 mm Hg或舒张压 120 mm Hg) 低血压(与前一级比较,降低 20 mm Hg) 目标心率,0,3,6,9,12,15,分钟,第1,2,3,4级, ,ECG、HR、BP,超声图像, ,运动后即刻,流 程 图,多巴酚丁胺 超声心动图(DSE),常见适应症 不能充分运动者 主动脉狭窄程度 诊断心肌缺血 围术期危险性评估 判断心肌存活性 其它 评估心梗后的预后 急诊室胸
4、痛的鉴别,多巴酚丁胺的特点,主要兴奋 1 受体 大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强,耗氧量增加 半衰期短(120秒)、作用起止迅速、负荷易于控制,正常人在 DSE 中的心率变化,正常人在 DSE 中的血压变化,正常人在 DSE 中的 RPP 变化,正常人在 DSE 中的 CO 变化,正常人在 DSE 中的SV和EF变化,DSE 方案,基础血压、心率、ECG 基础超声图像(静息状态) 开始注射多巴酚丁胺:5 g/kg/min 每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常(WMA),DSE 方案,在用 阻滞剂者,心率反应
5、不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10% 时,用阿托品(0.2-1.0 mg i.v.)以增快心率 记录基础状态、低剂量 (5-10 g/kg/min)、最大剂量(或给阿托品后)及终止后的超声图像,比较室壁运动变化,DSE 方案,如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速,用艾司莫尔(esmolol)通常有效(0.5-1.0 mg/kg i.v.),DSE 方案,终点 目标心率 出现新的局部室壁运动异常(RWMA) 最大剂量 室速或持续的室上速 严重高血压(收缩压 220 mm Hg 或 舒张压 120 mm Hg),DSE 方案,终点 收缩压持续降低(较前
6、一级降低 20 mm Hg) 不能耐受的症状,0,3,6,9,12,15,分钟,5,10,20,30, ,ECG、HR、BP,超声图像, ,1,18,2,3,4,如HR目标 加用阿托品,40,50 g/kg/min,流 程 图,局部室壁运动分析,严重冠心病的缺血表现,假阳性与假阴性,假阳性 LBBB导致间隔运动异常 永久起搏引起心尖运动异常 高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常 心律失常 假阴性 运动后图象采集延迟 负荷低或心率反应小,诊断可靠性,诊断可靠性,诊断病变范围的敏感性(目测、数字化) 三支病变80%、100% 二支病变80%、90% 一支病变79%、90% 诊断不同部位病变的
7、敏感性(数字化) 左前降支病变100% 左回旋支病变92% 右冠脉病变80%,评估心肌存活性,基本概念,无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常 跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失 即便无可见的机械收缩,仍有相当数量的心肌可能存活,具有恢复功能的潜力,LV功能异常 坏死 缺血 钝抑 冬眠,?,存活性,左室功能异常的可能原因,左室短轴图,钝抑心肌,短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMA 再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后 WMA 恢复可能需数天或数周,冬眠心肌,慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损 冠脉血运重建后心肌功能恢复 钝抑心肌和冬眠心肌均为可存活心肌,存活性,心肌存活性的诊断方法,代谢完整 (PET),微血管循环完整 (锝显像,对比超声),变力性储备 (多巴
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