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文档简介

1、 湘安监统编 20011建 筑 工 程 施 工 安 全 监 督评 定 书证书编号： 监督编号： 监督单位： 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 填写说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写;第二页又安全监督机构填写。三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、安检机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及

2、安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等，对突出方面应着重表述。 工 程 概 况工程名称结构层数地上 层地下 层建设单位建筑面积M2工程造价万元工程地点项目经理姓 名证书号施工单位安全员姓 名证书号监理单位施 工 许可证号开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施 工 单 位 自 评序 号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分12345各次检查平均得分其中整齐文明 施工得分自评等级施工单位自评意见（公章） 年 月 日监理单位意见（公章） 年 月 日建设单位意见（公章） 年 月 日事故情况时间事故类别伤亡情况直接经济损失经 办 人安 检 机 构 各 次 检 查 记 录开工前条件 审 查时 间参加审查人员基本情况结 论序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分论 竣 工 评 定 结 ： 该工程施工过程中经过安检站检查监督，共发出整改通知单 份，根据整改情况和日常检查评分情况经监督组集体研究，同意该工程项目安全等级评定为 ： 评定等级： （公章） 安检员 监督站 （签字） 负责人： 年 月

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