建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书

1、申请日期： 申请编号： 建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（）“网上办事”中“表格下载”栏目下载。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。三、“建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设地址：填写建

2、设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“”内打“”，可多选；（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。（五）实际总投资、实际安全投资和实际职业卫生投资：分别填写建设项目竣工后决算的的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。四、“申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施竣工验收申请和职业病防护设施竣工验

3、收申请。申请单位应当在 “危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施竣工验收”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收”选项前的“”内打“”；（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施竣工验收（备案）申请，按照建设项目职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“”内打“”。五、“申请单位”栏“申请单位”是指危险化学品建设项目安全监督管理办法（国家安全监管总局令第45号）、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知

4、书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“”内打“”；（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的工业园区的名称、地块；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”；（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码；（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单

5、位法人证书”上的业务范围；（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”；（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”；（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”；（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏（一）“建设项目所在单位

6、”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）；（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写；（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。七、“建设项目安全评价单位”、“建设项目安全验收评价单位”、“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏（一）资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全评价、安全验收评价和职业病危害控制效果评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的证书编号；（二）业务范围、资质级别：分别填写承担该建设项目安全验收评价和职业病危害控制效果评

7、价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的业务范围、资质级别；（三）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写；（四）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏。 八、“建设项目安全设施施工单位”、“建设项目安全设施监理单位”、“建设项目职业病防护设施施工单位”、“建设项目职业病防护设施监理单位”栏（一）资质级别、资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全设施、职业病防护设施施工、监理的单位取得的施工、监理资质证书上的相应内容；（二）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写；（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施施工单位”和“建设项目

8、职业病防护设施监理单位”栏。九、“建设项目安全设施设计审查”、“建设项目职业病危害预评价报告审核或备案”、“严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查”栏（一）安全设施设计单位、职业病危害预评价报告编制单位、职业病防护设施设计单位：分别填写承担该建设项目安全设施设计、职业病危害预评价和职业病防护设施设计的单位的名称；（二）其他栏目依照建设项目安全设施设计审查、职业病危害预评价报告审核或备案和职业病防护设施设计审查的批复（备案）文件的相应内容填写；（三）职业病危害一般、较重的非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核或备案”栏；职业病危害严重的非危险化学品项目仅需填写“建设项目

9、职业病危害预评价报告审核或备案”和“严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查”栏。十、“职业健康检查”、“职业卫生培训”、“职业卫生管理措施”栏按照建设项目的实际情况填写。十一、“危险化学品基本理化性能指标”、“辅助工程情况”、“危险化学品储运技术要求”、“安全管理制度”、“危险化学品事故应急救援措施”、“生产（存储）装置设施情况”、“建设项目试生产（使用）情况”、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存区周边状况”栏（一）按照建设项目的实际情况填写；（二）非危险化学品建设项目不需填写。十二、“建设项目产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目产生或者存在的放射性职业病危害

10、因素”栏：填写建设项目产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“无”。十三、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。十四、填写说明、申报材料目录供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提交。建设项目基本情况项目名称建设地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进项目类型 1

11、.危险化学品生产项目 2.危险化学品储存项目 3.伴有危险化学品产生的化工建设项目 4.危险化学品长输管道项目 5.非危险化学品建设项目总投资概算安全投资概算职业卫生投资概算实际总投资实际安全投资实际职业卫生投资申请事项危化方面 危险化学品建设项目安全设施竣工验收职卫方面 职业病危害一般建设项目职业病防护设施竣工备案 职业病危害较重建设项目职业病防护设施竣工验收 职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收申请单位名称地址所在区县区域位置内环 内中环 中外环 外环外工业园区（41个开发区105个区块）行业代码（大类）行业代码（小类）经营范围邮政编码经济类型法定代表人身份证号码项目负责人身份证号

12、码安全生产负责人身份证号码职业卫生负责人身份证号码工商注册号组织机构代码经办人联系电话联系手机传真电话电子邮箱申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日建设项目所在单位名称地址区域位置内环 内中环 中外环 外环外工业园区（41个开发区105个区块）行业代码（大类）行业代码（小类）经营范围邮政编码经济类型联系电话传真电话电子邮箱主要负责人身份证号码安全生产负责人身份证号码职业卫生负责人身份证号码建设项目所在单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日申请单位主管部门名称地址申请单位主管部门意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日建设项目安全评价单位名称资质证书

13、编号建设项目安全验收评价单位名称地址业务范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号法定代表人身份证号码项目负责人身份证号码建设项目安全设施施工单位名称地址经营范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目安全设施监理单位名称地址经营范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目职业病危害控制效果评价单位名称地址业务范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号法定代表人身份证号码项目负责人身份证号码建设项目职业病防护设施施工单位名称地址经营范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号承担主要任务法定

14、代表人项目负责人建设项目职业病防护设施监理单位名称地址经营范围邮政编码经济类型联系电话资质级别资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目安全安全设施设计单位设施设计审查审查机关审查时间审查批准文号建设项目职业病危害预评价报告审核或备案职业病危害预评价报告编制单位审核或备案机关审核和备案时间审核批准或备案文号严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病防护设施设计单位审核机关审核时间审核批准文号职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置

15、或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无危险化学品基本理化性能指标品名燃点自燃点闪点爆炸极限毒性物理性质是否属于易燃/易爆/易制毒备注辅助工程情况工程名称拟设计能力或负载介质或者物料来源主要设备名称及来源备注危险化学品储运技术要求品名包装要求存储要求运输要求数据来源安全管理制度名称内容危险化学品事故应急救援措施危险化学品事故类型应急救援措施的对策和建议生产（存储）装置设施情况装置设施名称拟设计能力物料名称产品名称工艺技术简述及来源主要设备名称及来源建设项目试生产（使用）情况开始日期结束日期备案日期备案部门试生

16、产（使用）期间安全生产情况管理和技术人员配备情况工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：技术及来源简介：建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）：建设项目产生或者存在的易燃易爆物品：建设项目产生或者存在的放射性职业病危害因素：申报材料目录（一）危险化学品建设项目以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网报送：1.建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（格式文本见上海安全生产信息网）；2.施工单位和监理单位资质证明（复印件），设施施工、监理情况

17、报告；3.建设项目安全验收评价报告；4.试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；5.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复印件）；6.危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件）；7.构成危险化学品重大危险源的，提交危险化学品重大危险源备案证明文件（复印件）；8建设项目职业病防护设施设计审查批复文件（复印件）；9建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（复印件）；10建设项目职业病危害控制效果评价报告；11职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审查意见；12建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见；13涉及放射性职业病危害因素的建设项目，提交建设项目放射防护控制效果评价报告。（二）非危险化学品建设项目以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网报送：1建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（格式文本见上海安全生产信息网）；2建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（复印件）；3建设项目职业病危害控制效果评价报告；4职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审查意见；5建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见；6职业病危害一般建设项目的职业病防护设施竣工自行验