颅内压增高课件课件

1、颅 内 压 增 高,2015年4月27日,胡继实 、外科学硕士、神经外科主任医师、副教授，望城区人民医院神经医学中心主任、神经外科学科带头人，任长沙市中西医结合学会神经外科分会委员。参与了国家“十五”和“十一五”科研攻关课题的研究、曾获省市级科技进步奖七项，在国家级刊物发表论著12篇，著有专著一部。,病例1,今天早晨黄*骑摩托车外出与一小车相碰撞，黄某立即出现神志不清，同时恶心、呕吐胃内容物，120急诊送至我院急诊科就诊，查体：浅昏迷，P55次/分、R 12次/分、 Bp 170/100 mmHg。,提问：为什么黄某会出现神志不清？,颅内压增高,概述 颅内压及颅内压增高的概念 颅内压的调节与代

2、偿 颅内压增高的原因 病理生理 后果 颅内压（ICP）增高 类型 引起颅内压增高的疾病 临床表现 诊断(Diagnosis) 治疗原则,解剖复习,第一节 概述,颅腔内容物： 脑组织 占80%以上、 脑脊液约120-150ml，占10%左 血液量 占2%-11%，变动较大。,（一）颅内压(ICP)的形成,2.颅内压？ 是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力为代表。 常以腰穿或脑室穿刺测量来获得。 3.动力来源？ 心脏的周期性搏动,正常值： 成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa).,4.颅内压增高？ 当颅内压持续超过2.

3、0KP（200 mmH2O）产生一系列的相应的临床症状也称为颅内压增高综合征。,（二）颅内压的调节与代偿,生理调节： 1.脑脊液的调节为主； 2. 脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。 3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。,4.在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，允许增加的颅内临界容积为5% (70ml)；当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，超过颅腔容积的8%-10%，则会产生颅内压增高。,(三）颅内压增高的原因,1、颅腔内容物的体积增加： 脑组织体积增加（脑水肿）、 脑脊液量的增加：（脑积水）、 脑血流量增加：（充血性脑肿胀） 2、颅

4、内占位性病变： 3、颅腔容积变小： 如狭颅症、颅底凹陷症、大面积颅骨凹陷性骨折。,(四)颅内压增高的病理生理,影响颅内压增高的因素 年龄： (2) 病变扩张的速度： 当代偿功能发展到一个临界点时，即使少量的容积增加也将引起颅内压的明显上升。 库兴实验: 体积/压力曲线,容积与压力关系,(3) 病变部位： (4)伴发脑水肿的程度: (5)全身情况: 如尿毒症、肝昏迷。,1. 脑血流量降低和脑缺血 CBF=脑血流量， MAP=平均动脉压 CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压. 平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP） 脑血流量（CBF）= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压（CPP） = 脑血管阻力(C

5、VR) 正常CPP值70-90mmHg 当CPP40 mmHg , 脑血管的自动调节功能丧失。,（五）颅内压增高的后果,2.脑移位和脑疝 3.脑水肿： 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 渗透压性脑水肿 脑积水性脑水肿 脑外伤后多为前两者的混合性脑水肿,4. 库欣反应（Cushing response）： 心跳缓慢、呼吸减慢，血压升高，简称“二慢一高”。一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。 它警示颅内生理调节功能已濒于丧失。 三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者,5. 胃肠功能紊乱和消化道出血 多为下丘脑功能受损引起应激性溃疡所致。 6. 神经源性肺水肿：由下丘脑、延髓受压所致。,

6、第二节、颅内压ICP增高,1.弥漫性ICP： 如弥漫性脑炎， 交通性脑积水， 休克、窒息、全脑缺血缺氧。 2.局灶性ICP： 如脑肿瘤，颅内血肿，脑脓肿等。,（一）、颅内压ICP增高的类型,根据病变发展的快慢可分,1、急性颅内压增高： 如急性颅脑损伤、高血压脑出血。症状和体征严重，生命体征变化快。 2、亚急性颅内压增高： 颅内恶性肿瘤、转移瘤及颅内炎症。反应较轻或不明显。 3、慢性颅内压增高： 颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿，发展可长期无颅高压表现。,（二）、引起颅内压增高的疾病,1 颅脑损伤 2 颅内肿瘤 3 颅内感染 4 脑血管病 5 脑寄生虫病 6 颅脑先天性疾病 狭颅症，寰枕畸形，导水管

7、的畸形。 7 脑缺血缺氧 心跳骤停或昏迷呼吸道梗阻，癫痫持续状态。 8 良性颅内压增高 颅内静脉窦血栓形成，药物过敏。,(三)、颅内压增高的临床表现,1.头痛（headache）:胀痛和撕裂痛为多，用力、咳嗽、低头时加重。 2.呕吐(vomiting):多为喷射性，由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。 3.视神经乳头水肿(Papilledema),26,颅内压增高三主征,视乳头：正常、萎缩、水肿,颅内压增高的临床表现,4.意识障碍及生命体征变化 5.其它：如头晕、猝倒；外展神经麻痹(abducens nerve palsy) ，小儿头颅增大，前囱饱满隆起。,(四)诊断 (Diagnosis)

8、,1、询问病史和认真神经系统体查：症状与体征： 颅高压三主征：头痛、呕吐、 视乳头水肿， 2、 Cushing氏反应：血压升高、心跳缓慢、呼吸减慢。,2、特殊检查方法： 1）电子计算机X线断层扫描（CT）： 2）磁共振成像（MRI）：一般不用于早期检查。 3）脑血管造影 4）头颅X线 5）腰穿：可引发脑疝，应慎重，多用于诊断炎性病变。,（五）治疗原则,1、一般处理 ： 维持ICP20mmHg、CPP60mmHg。 床头抬高3045. 观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸 保持头颈一致,避免气道不畅. 防止低血压. 控制高血压。 防止缺氧（pO260 mmHg） 控制补液量维持出人量的平衡。 适当的

9、镇静状态。,2、特殊治疗(以上措施无效时) 加强镇静。 行脑室外引流，放出35ml CSF 甘露醇：0.251mg/kg,然后0.25mg/kg q6h 过度通气:pCO2=3035mmHg. ICP仍高则应考虑复查CT,EEG以除外外科情况及一种较为少见亚临术癫痫状态,后者可引起持续的ICP增高.,3. 缩减脑体积 (1)高渗脱水剂：甘露醇(mannitol)，50%甘油； (2)利尿剂：速尿(Furosemide),双氢克尿塞(DHCT). (3)激素：地塞米松(dexamethasone) (4)白蛋白,4.减少脑脊液量 (1)CSF外引流术 (2)CSF分流术：ventricul op

10、eritoneal shunt (3)减少CSF分泌的药物：乙酰唑胺（Diamox）,5.减少脑血流量 (1)冬眠低温(hypothermia) 降低脑耗氧量，减少脑血流量，28-35为亚低温 (2)过度换气(hyperventilation) 它是通过引起脑血管收缩和CBF减少来降低ICP，有造成脑缺血的危险，目前用于顽固性高颅压或神经症状急剧恶化时短时间应用。 (3)巴比妥类药物(barbiturates),病因及手术治疗,1：减少脑实质成分：颅内占位性病变切除术，坏死脑组织清除术。 2：减少脑脊液量：脑脊液分流。 3：增加颅腔容积：去大骨辦减压术,脑是人体最复杂最尖端 的领域，正等着敢于

11、挑 战的你去认识。 神经科欢迎你！,第三节、脑疝,概念 病因及分类 临床表现 处理,概念：当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列严重临床症状和体征（临床综合征），称为脑疝。,病变对侧瘫痪 病理反射 +,同侧瞳孔散大 光反应,43,脑疝表现,脑疝形成的原因,损伤引起的各种颅内血肿； 各种颅内肿瘤 颅内脓肿； 颅内寄生虫病和其它各种慢性肉芽肿 其它（医源性等）,脑 的 疝 类 型,常见有： 1.小脑幕切迹疝（颞叶疝）； 2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）； 3.大脑镰下疝（扣带回疝）,临床表现,小脑幕切迹疝（颞叶疝）： 颅内压增高症状

12、，意识改变，瞳孔改变，运动障碍，生命体征的紊乱 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）： 剧烈头痛，反复呕吐，意识改变和生命体征紊乱出现较晚，无瞳孔改变而呼吸骤停发生较早 大脑镰下疝（扣带回疝）： 对侧下肢轻瘫，排尿障碍,小脑幕切迹疝(天幕疝),小脑幕切迹疝(天幕疝),颞叶钩回疝,48,病侧动眼神经麻痹 对侧肢体瘫痪,处 理,非手术疗法 手术治疗 脑室外引流； 减压术； 脑脊液分流术； 内减压术,欢迎同学们到神经外科 参观学习,联系电话18973197206,颅内压监测,一、颅内压监测指征： 1、重型颅脑外伤（GCS=38分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池

13、受压、脑室系统变窄等）； 2、头部CT正常时若患者年龄40岁、收缩压90 mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。 3、轻型、中型脑外伤（GCS=915分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅内压监测,52,颅内压监测,二、颅内压监测的方法： 以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或硬膜下置管法。 监测的持续时间：ICP正常4872小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。,三、颅内压监测的作用： 1、诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。 2、治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室液的引流，降低颅内压。 3、判断预后：有大量证据表明ICP的监测对患者预后的评估具有重要的价值：ICP正常的患者预后最好，可控制的颅高压患者预后次之，难以控制的颅高压患者预后最差。无法控制的持续高于2530mmHg颅高压被称之为“Deadly ICP)。,四、颅内高压的治疗阈值： ICP增高的治疗需要有相对定量的指标，其目的在于防治脑疝形成的同时，也应考