严重精神障碍患者报告卡(2019最新)-

1、表3 严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊 2住院 患者姓名性别1男 2女 出生日期 年 月 日身份证号民族1汉族 2少数民族 户别1城镇 2农村 监护人姓名联系电话与患者关系户籍地 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村（居)委员会 （详至门牌号）现住址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村（居)委员会 （详至门牌号）文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离

2、婚 5 未说明的婚姻状况 就业情况1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详 两系三代严重精神障碍家族史1 有 2 无 9 不详 初次发病时间 年月日是否已进行抗精神病药物治疗1否 2是 首次抗精神病药物治疗时间 年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科次既往关锁情况1 无关锁 2 关锁3 关锁已解除 既往危险行为1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险5 无上述危险行为或风险 既往危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5

3、级） 送诊主体1 家属2 所属单位 3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4 公安机关5 患者本人 6 其他 （可多选） /确诊医院确诊日期 年月日疾病名称ICD-10编码目前用药情况药物1：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物2：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物3：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理 知情同意时间 年月日填卡医师填卡日期 年月日报告单位及科室联系电话填表说明：1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双

4、相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估: 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、 自杀）。5级：持