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文档简介
1、护理病例讨论,骨科,脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失 病人的护理,骨科,参加人员:,指导: 金 艳 官国春 武俊 成员: 付石兰 张燕 尹春艳 李晓娥 张凤,我们的思考,为什选此本病例进行讨论,为什么要进行疑难病例讨论,病例介绍,病理生理,护理要点,小结、讨论,转,1.气管切开术后 II型呼衰 2.双肺炎,3.双肺挫伤 4.左侧多发肋骨骨折 5.双侧胸腔积液,7.腰骶部度褥疮伴感染左足跟部压疮 右大腿外侧烫伤,入,诊,断,病例介绍,6.颈椎4、5、6骨折钢板内固定术后并高位截瘫,患者:杨某某,男,33 岁于2014-01-27重症监护室转入脊柱外科治疗,有输血史,否认“高血压”、“糖尿病”病史
2、,否认药物过敏史。,X片示:左肺及右肺下叶肺挫伤出血;双侧胸腔中等量积液;左侧多发肋骨骨折。,入院评估,入院评估,生命体征 T:38.7 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 神清,气管切开处敷料有黄色分泌物。,专科查体 双上肢感觉可,肌力3级,腰部以上对疼痛痒感刺激有反应,腰部以下对疼痛痒感刺激有反应,但不能自主活动,左下肢足下垂。双下肢肌力0级,张凤,脊柱损伤病理生理,脊神经的分布,共31对 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1对 脊髓位于椎管内,呈圆形,前后稍偏,外包被膜,它与脊柱的弯曲一致。长约4045cm。 脊柱外伤时,常全并脊髓损伤。严重
3、者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。,交通事故,工伤,运动误伤,病理性损伤,损伤原因,脊髓损伤疾病特点,5 肢体瘫痪,3 褥疮,2 二便失禁,1 感觉障碍,4 废用性肌肉萎缩,6 呼吸困难,肌力的分级,0级:完全瘫痪,患者肢体不能进行一点肢体运动 级:仅见肌肉轻微收缩,但不能牵动关节、肢体运动 级:肢体能在床上运动,不能抬离床面 级:肢体能抬离床面,但不能克服外界阻力 级:患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 级:正常肌力。一般来说,肌力越高肢体瘫痪越轻, 肌力越低肢体瘫痪越重。,护理要点从以下几个方面展开,功能锻炼,VSD的护理,气管切开的护理,压疮的护理,李晓娥,呼吸道护理,什么是
4、气管切开术,定义: 是切开气管颈段前臂(环状软骨上),插入特质气管套管,从而解除窒息,保持呼吸道通畅的急救手术。,气管切开常见并发症,脱管,出血,皮下气肿,感染,固定不牢,止血不彻底 导管压迫、刺激 吸痰动作粗暴,气管壁 溃疡及穿孔,气肿部位多发生于颈部,偶尔可延及胸部和头部。,最常见的是肺部感染。,套管选择不合适或置管时间较长,气囊未定时放气减压等原因均可导致。,其他,晚期并发症:声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄,P护理问题: 清理呼吸道无效,相关因素:脊髓损伤 护理目标: 1患者无呼吸困难,痰液减少,痰鸣音消失 2 能自行咳出痰液,肺部感染控制,体位护理,病室环境,气道护理,切口护理,吸痰护理,清
5、 理 呼 吸 道 无 效,护理 措施,接触隔离,隔离措施,护理评价: 1 患者痰液减少,能自主咳痰 2 无呼吸困难,无胸闷,痰鸣音消失 3 连续两次痰培养结果阴性 解除接触隔 离,肺部感染得到有效的控制,拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。,堵管时,一般第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞,如堵24-48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。,拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,2-3天即可愈合。愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症。,患者出院时未达到拔管的要求,交代相关的注意事项,尹春艳,V
6、SD护理,VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织,对于骨髓炎等内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果,是外科治疗技术的革新。VSD负压引流术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国,并创造性地应用于骨科及普外科。,材料半透膜三通接管负压吸引器,目前根据国内情况,我们临床中可选择中心负压吸引或者小型负压吸引机。,其 他,严重的烧伤,糖尿病足感染,骶尾部褥疮,创伤性骨髓炎,重大毁损伤,创伤后皮肤、软组织缺损、溃疡,Miles直肠癌根治术后会阴切口,适应症,减少了传统换药的次数
7、和抗生素的使用;减轻了病人的经济负担,无,毒性、组织刺激性 免疫活性、 皮肤致敏性,去 除,细菌培养基和毒性分解产物,阻 止,外界细菌的进入,刺 激,肉芽组织的生长、促进血液循环,优点,患者杨某某,因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破溃约14x8.5cm,中间皮肤发黑,有黄色分泌物渗出较多,有异味。,P护理问题:皮肤完整性受损,相关因素:脊髓损伤发生并发症压疮 主要表现:骶尾部皮肤缺失 护理目标:治愈压疮,皮肤愈合良好 减轻患者疼痛,评估一般情况、完善各种检查、做好分泌物的培养、备皮,心理护理,使VSD负压引流装置处于备用状态,术前护理,VSD护理措施,清创止血,选择VSD敷料,贴膜,连接负压,手术方
8、法,肢体远端血运及创面的观察 1创面周围局部变化 2严密观察引流的量、颜色、性状、准确记录 3密切观察创面的色、气味和分泌物等情况 4防止出现张力性水泡,术后护理,VSD护理措施,常规护理 1保持管道的密闭 2负压引流瓶每天浸泡消毒更换 3将患肢置于功能位并体位的舒适患肢垫高 4加大营养支持,注意维持水、电解质的平衡 5心理护理,有效负压指针 1负压源的压力(0.040.06Mpa ) 2 vsd敷料是否塌陷 3吸引装置是否秘密,保证引流通畅,2014年1月29号 2月11号 3月13号 分别行了三次VSD引流术,第一次VSD术后的创面情况。可见创面肉芽生长,明显变新鲜。,再次扩创,VSD封闭
9、引流 ,可见创面新鲜,肉芽生长,换药数天后行游离皮片植皮,入院时与出院时骶尾部照片的效果对比,护理评价: 压疮治愈 皮肤愈合良好 减轻患者疼痛,张燕,高位截瘫病人功能锻炼,骨折恢复三步曲:复位,固定,功能锻炼(与外科手术同等重要,直接决定治疗效果,关系病友生活质量) 手术术后效果是否理想,不仅仅取决于手术本身的成功,与手术后的功能锻炼也很重要,骨折恢复三步曲及重要意义,1.促进消肿,防止关节粘连和僵硬 2.促进骨折愈合 3.促进血液循环 4.减少并发症,功能锻炼的作用,肌力稳定电线杆理论,如果把骨骼比作电线杆 那么肌肉就是钢拉索,护理问题:潜在肌肉萎缩,关节僵直,相关因素:脊髓损伤 护理目标:
10、 1 无肌肉萎缩。无其他完好部位压疮发生。 2 四肢肌力呈正向发展 3 能自行洗脸,刷牙等简单的生活护理,功能锻炼方法,踝泵功能锻炼,踝泵功能锻炼 远胜于任何药物(低分子肝素、低分子右旋糖酐等)踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,可促进血液循环,消除肿胀,对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次,每次12组,每组20个。患者双下肢无感觉运动,为患者进行被动踝泵功能锻炼,踝泵运动,有效抬高、术后早期活动 伸膝后保持膝关节伸直,抬高至足跟离开床面1015厘米处,保持3060秒/次。 每天锻炼3组,每组2030次。 股四头肌等长收缩锻炼,直腿抬高训练,要求患侧膝关节能够被动伸直到0度
11、,屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法,锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 仰卧位闭链屈膝锻炼:要求屈膝过程中足跟不离开床面,在床面上活动,称为“闭链”。 每日锻炼4次,每次约1小时。,膝关节活动度锻炼:,翻身训练,翻身训练指导患者翻身,充分利用没有瘫痪的肌肉,尤其是上肢和背部的肌肉,教会患者搬动下肢。,上肢训练无障碍的上肢,此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法训练肌肉力量;也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉。,上肢训练,下肢训练髋关节和膝关节易发生屈曲畸形,每天最大幅度地活动髋部和膝关节,注意充分伸直或外展,每天23次,每次每个关节活动35次。,下肢训练,起坐训练靠坐、扶坐、床边坐、床与轮椅的转换等。,起坐训练,护理评价: 1 无肌肉萎缩。无其他
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