医学影像学：肝、胆、胰、脾影像诊断学

1、肝、胆、胰、脾影像诊断学,肝 脏,影像学检查的目的： 1. 确定病变的性质，大小，位置 2. 鉴别右上腹肿块的起源 3 . 了解肝的结构和其他病变,肝脏影像学检查,方法 1. 普通X线检查 2. CT 3. US 4. MRI 5. 血管造影,肝脏影像学检查,CT检查的适应症 1. 凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症 2. 确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓 3. 手术后、导管化疗后的复查 4. 对上腹部情况作全面了解,肝脏正常CT表现,正常肝脏轮廓光滑，形态及解剖结构依断面位置不同而不同 肝脏分左叶、右叶和尾叶。左叶以肝圆韧带（纵裂）分为左

2、内和左外叶，右叶以肝右静脉分为右前和右后叶 肝实质密度均匀，5060HU，较脾脏高,肝脏CT,肝脏CT,肝脏 MR 检查主要适应证,主要适应证 1肝良、恶性肿瘤（肝癌、肝血管瘤、肝转移瘤） 2肝囊肿和囊肿性病变（多囊肝、肝包虫病） 3肝脓肿、肝结核和其他肝炎性肉芽肿等 4肝局灶性结节状增生（FNH） 一般适应证 1.各种原因所致的肝硬化（肝炎后、酒精性、血吸虫性等肝硬化） 2Budd-Chiari综合征,肝脏MR检查,禁忌证 1装有心电起搏器者 2检查部位邻近体内有不能去除的金属植人物 3使用带金属的各种抢救用具而不能去除者 4MRI造影剂有关的禁忌证 并发症 MRI造影剂有关的并发症,肝脏正

3、常MRI表现,横断面解剖同CT 肝实质信号均匀，强度中等，略低于脾脏和背部肌肉 肝外和肝内静脉信号流孔，显示良好,肝脏 MRI,肝脏 MRI,Torso coil,4 elements phase-array coil - huge anatomical coverage - high SNR - Asset compatible,Patient preparation,Liver and Pancreas:Dynamic Contrast- enhanced Scanning Protocol for CT or MRI,Early Phase: (delayed time:25-30s)

4、Portal Phase: (delayed time:55-60s) Delayed Phase: (delayed time:90-200s),肝脏的检查技术-血管造影,门静脉造影,脾门静脉造影 左腋中线9-10肋间隙，76%泛影葡按40毫升，15秒内摄3-4秒 经右网膜静脉插管 经脐静脉插管,肝脏常见疾病,肝脓肿 肝海绵状血管瘤 肝癌 肝囊肿 肝硬化,肝脓肿CT、MRI 表现,典型脓肿CT表现为低密度灶，边缘较清晰，增强扫描脓肿壁可表现为单环、双环及三环，脓腔不强化 可有轻微胸膜反应，右下肺反应性炎症和盘状不张 MRI表现为长T1和T2,肝脓肿,病因：细菌性、阿米巴性 临床表现：发热、肝

5、肿大和肝区痛 CT表现： 脓腔 圆形低密度区，20-40Hu，不强化 脓壁环形带， 脓腔 密度肝脏，均匀增强,肝脓肿,MRI表现： 脓腔 T1圆形低信号，T2明显高信号，不强化 脓壁 T1环形稍低信号，T2低信号，均匀增强,肝海绵状血管瘤CT表现,CT平扫多为低密度灶，边缘较清晰 增强CT是诊断的关键。增强早期病灶边缘结节状强化，随着时间的延长逐渐向中心扩展，延迟扫描肿瘤可被完全充填，整个过程大约1020分钟。较大血管瘤中心疤痕区可不强化,肝海绵状血管瘤,良性肿瘤，由血窦组成 CT表现 ： 平扫 类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀 增强 早期边缘结节状强化，向中心扩展，至“填满”。,肝脏血管瘤

6、的MRI表现,血管瘤在MRI上的表现较为特征。T1W呈低信号，T2W四回波上随着回波时间的延长，肿瘤信号逐渐增强，呈明显高信号，称“灯泡征” 增强扫描血管瘤表现同CT,肝海绵状血管瘤,MRI表现：T1均匀性稍低信号，T2随回波时间 （TE）延长，血管瘤的信号强度递增,肝血管瘤 MRI,T1W,T2W,肝脏血管瘤,肝海绵状血管瘤,血管造影： 实质其瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花 状染色，出现早，消失晚，无肿瘤血管和动静脉短路。,肝脏疾病的CT表现,原发性肝癌 平扫大多数呈低密度，部分可为等密度或高密度；肿瘤可为单发、多发也可为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤边缘可以

7、不清楚，也可边缘清楚包膜完整,肝脏疾病的CT表现,原发性肝癌 其他CT表现 肝硬化 门静脉癌栓 邻近脏器侵犯 远处淋巴结、脏器转移,肝癌 原发性肝癌CT表现,肝癌 原发性肝癌（弥漫性）,肝癌的 MRI 表现,MRI上肝癌在T1W可为低信号、等或高信号，T2W一般均为高或略高信号，较大肿瘤中心发生坏死 增强检查强化方式同CT,T1WI,T1WI FAT,T2WI,GD+,肝癌 MRI,肝癌 原发性肝癌,血管造影表现： 供血动脉增粗，肿瘤血管，占位征象，肿瘤染色和充盈缺损影，静脉早期显影，门脉推移、狭窄、栓塞。,肝癌 原发性肝癌,肝癌 TACE,转移性肝癌,CT表现： 平扫 大小不等的多发类圆形低

8、密度灶， 边缘光整或不光整 增强 环状强化，密度低于正常肝,转移性肝癌,肝囊肿,典型CT表现为单发或多发的边缘清楚锐利的圆形低密度灶，CT值与水相似，增强扫描囊肿不强化 MRI表现为T1和T2时间极长,肝囊肿,CT表现： 平扫 单发或多发圆形低密度灶，边界锐利光滑，CT值近水密度。 增强 无,多囊肝,肝囊肿,MRI表现： T1明显低信号，圆形边缘光整，T2明显高信号。不增强，MRCP明显高信号。,肝硬化,早期肝脏增大，晚期缩小； 肝脏轮廓凹凸不平，边缘呈波浪状，肝脏各叶比例失调，右叶缩小而尾叶和左叶增大，肝门肝裂增宽； 肝实质密度减低，平扫与脾脏密度接近； 脾脏增大，腹水形成,肝硬化,肝缩小，

9、肝轮廓呈结节状凹凸不平，肝比例失常，肝门肝裂增宽，脾增大，可伴腹水,Vascular mapping: Portal system,Vascular mapping: Portal system & vena cava,Liver Volumetry,Arterial phase,Portal phase,Equilibrium phase,Focal lesion: Contrast uptake dynamics,Washout,Arterial perfusion,Portal systemc,Liver veins,Liver parenchyma,Extra cellular Ima

10、ging,Presurgical topography information & vessel assessment,Arterial phase,Portal phase,Arterial phase,Portal phase,Focal lesion characterization & 3D presurgical topography information,Arterial phase,Arterial phase: MIP,Portal phase,Portal phase: MIP,Arterial phase,Portal phase,Arterial phase,Arter

11、ial phase,Portal phase,Portal phase,High sensitivity to detect small lesions (less than 0.5cm),Early arterial phase,Late arterial phase,Portal phase,2 acquisitions 1 single breath-hold,1 single breath-hold,Focal lesion: Double hepatic arterial phase MRI,From the morphology to the function,“Today, th

12、e contribution of MRI to Body application is decisive not only for the accuracy of the diagnosis but also for the follow up and the monitoring of treatment.” Pr D. RgentUniversity hospital, Nancy,Brownian motion,Angiogenesis,Interleave Joke A: Im so glad I wasnt born in the United States. B: Why? A:

13、 Because I cant speak English.,胆囊胆道影像学,胆系：胆囊，肝内、肝外胆管 平片、超声、CT、口服及静脉造影、PTC、ERCP 肝胰：实质性器官 CT、MR、超声、胃十二指肠钡餐检查（间接）、血管造影,右上腹部平片主要适应证,胆结石 急性肝脓肿 膈下脓肿 婴幼儿坏死性肠炎,平片胆囊结石,口服法胆囊造影,造影剂：碘阿酚酸、碘番酸 方 法：前一天中午高脂餐，晚餐无脂，晚8时服药,晨8时摄片,服脂餐30分后再摄片,口服胆囊造影,术后 T 字管造影,观察胆管内残留结古，了解胆管与十二指肠通畅情况 1525%胆影葡胺2030ml，透视下摄片,T管造影,经引流管（T管）造影主

14、要适应症,了解术后胆管内残留结石 胆道蛔虫复发 胆管狭窄 了解肝胰壶腹括约肌情况 经T管行溶石药物灌注 经T管瘘道用网篮套取残留结石 行胆道镜检或胆管病变活检用,T管造影检查后注意事项,若有梗阻存在，造影完毕将注入造影剂尽量吸出，或开放T管引流，并观察病人的反应,内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,将十二指肠纤维镜引入十二指肠降段，经乳头插入导管注入造影剂（ 60%泛影葡胺4060ml） 显示胆管和胰管,ERCP,经皮穿剌胆管造影（TPC）,适用于阻塞性黄疸（定性、定位） 肋弓下，腋中线或右背细针穿剌，2560%泛影葡按4060ml,PTC,胆系正常 X 线表现,胆 囊： 右十二肋平面，圆、梨、

15、长形 长710厘米，宽34厘米 底、体、漏斗、颈部 胆囊管长3厘米，宽23毫米 肝总管：长34厘米，宽46毫米 胆总管：长610厘米，宽48毫米,正常胆系解剖,正常胆系CT表现,胆囊 位置 肝左右叶之间， 肝门和稍下方的层面 形态 卵圆形 大小 4 5cm 密度 低，略高于水，均匀 胆总管 约1/3可显示 肝内胆管不显示,胆石症,成分：胆色素、胆固醇 不透光结石：圆形、多面形、层状 砂粒蚕豆大小，单发或多发 透光结石：占80%以上；造影片呈充盈缺损影，立位呈水平状排列 鉴别: 阳性结石- 右肾结石，肠系膜淋巴结钙化 阴性结石- 肠道气,胆石症 胆囊阴性结石,胆囊结石,胆石症 胆囊阳性结石,胆石

16、症 胆囊阳性结石,胆石症 胆管结石,胆石症 胆管结石,胆石症 胆总管结石,胆石症 胆囊、胆管结石,右中上腹钙化影鉴别,输尿管结石,腹腔淋巴结钙化,胆囊结石,胆囊炎,急性：胆囊常不显影 慢性： 1. 胆囊不显影 2. 显影淡、延迟、轮廓不清 3. 收缩功能不良,胆囊炎 急性,原因 结石梗阻、细菌感染、胰液返流 病理 胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚 X线表现 胆囊增大，有时见气体影 CT表现 囊壁增厚(4mm) ，增强双环影，粘膜高密度，浆膜低密度。,慢性胆囊炎,胆囊癌,85%腺癌，其余为鳞癌及类癌，腺癌分为乳头状、浸润型和粘液型 CT表现 囊壁不规则增厚，腔内不规则充盈缺损影，临近肝组织低

17、密度区，有增强 MRI T2WI 高信号的胆汁内充盈缺损影 鉴别 慢性胆囊炎 囊壁均匀性 胆囊良性隆起性病变(息肉，肉芽肿、腺瘤) 大小、浸润,胆囊癌,Gallbladder Carcinoma,Hepatic Hilar Cholangiocarcinoma,Biliary ductal system,23 sec Breath-hold,Biliary ductal system,SSFSE & 3D FRFSE,Sl. thickness: 3 mm. Matrix: 512 x 192,2D SSFSE,3D FRSFSE,2D Fast GRE T1 w. Fat Sat,Sl. t

18、hickness: 5 mm. Matrix: 512 x 256,Sl. thickness: 2 mm. Matrix: 384x224,Sl. thickness: 7 mm. Matrix: 512 x 256,Sl. thickness: 20 mm. Matrix: 512 x 384,High spatial resolution of the entire pancreaticobiliary tract and of the adjacent soft tissue,After Contrast Media Injection,FGRE T1 w. Fat Sat,FGRE

19、T1 w. Fat Sat,Biliary ductal system,SSFSE & 3D FRFSE,3D FRSFSE,3D FRSFSE,2D SSFSE,2D SSFSE,2D SSFSE,Biliary ductal system,LAVA after mangafodipir trisodium administration (Teslascan ),Sl. Thickness 3 mm (ov -0.8 mm) Matrix: 256x224 ZIP 512 Acq. time: 18 sec,High Resolution T1 w. 3D MRCP - Functional

20、 information -,胰腺检查方法,平片：胰腺钙化，胰管结石 CT、MRI、超声 造影： 胃肠钡餐：胃前移，框扩大 ERCP 选择性腹腔动脉造影 PTC 脾门静脉造影,胰腺检查方法,胰腺疾病的影像诊断,X线检查方法 1 普通检查：平片-胰腺钙化，胰管结石，用于慢性胰腺炎的诊断 2 造影检查： GI， ERCP， PTC，选择性腹腔动脉造影,造影检查GI,胰头增大引起十二指肠位置和形态改变 显示较大的胰腺肿瘤，多为低张造影,造影检查 ERCP,对诊断慢性胰腺炎、胰头癌、壶腹癌有帮助，同时可了解胆管病变 正常胰管自胰头向胰尾斜行向左上走行，管径逐渐变细，约35毫米宽，边缘光滑整齐，有时可见

21、副胰管,胰腺造影检查,选择性腹腔动脉造影：胰岛细胞瘤 PTC：胰头癌引起阻塞性黄疸,CT 诊断,CT是胰腺疾病诊断的首选方法 检查方法：检查前口服阳性造影剂以显示肠管。仰卧位先平扫，后增强扫描（静脉快速注射碘造影剂100ml）,胰腺正常 CT 表现,胰腺呈弓状，周围为脂肪组织，CT值455H 密度均匀，胰头为十二指肠包绕 胰体后为肠系膜上动脉 脾静脉居胰尾后 胰头25毫米，胰体19毫米，胰尾15毫米,T1W,T1W脂肪抑制,T2W,正常胰腺MR 动态增强,T1W,T2W抑脂,FSPGR动脉期,FSPGR门脉期,胰腺常见病的CT表现,急性胰腺炎：典型表现为胰腺体积增大，密度略底，可为弥漫性，也可

22、为局限性。胰腺周围炎性渗出使胰腺轮廓不清左肾前筋膜增厚。渗出多时网膜囊、肾前间隙可见积液，液体积聚在胰腺内形成假囊肿。,水肿型（浆液-渗出型）胰腺炎病情较轻 出血坏死型 胰腺炎病情危重，坏死低密度区内可见高密度出血灶，增强扫描坏死区不增强，而一般水肿炎变的胰腺有增强。 脓肿 是胰腺炎的重要并发症，表现为局限低密度灶，出现气体是其特征。,急性胰腺炎,Acute necrotic pancreatitis,Department of Radiology,Retroperitoneal collection of fluid,左肾旁间隙左结肠旁沟盆腔,Department of Radiology,

23、胰腺脓肿,慢性胰腺炎,胰腺局部增大，胰内或胰外假囊肿，表现为边缘清楚的囊性低密度影，水样密度。部分病人可见钙化，表现为沿胰管分布的斑点状钙化，是特征性表现。左肾筋膜常有增厚，胰管常有不规则扩张，胰腺可有萎缩。,Department of Radiology,Chronic P,胰腺囊肿,真性：先天性、寄生虫性 假性：胰腺炎、外伤 胃肠钡餐：胃肠移位、框扩大 CT：边缘光滑、圆形低密度影、不增强,Department of Radiology,急性假性囊肿,胰腺癌,多数位于胰头，起源于胰管或腺泡。 钡餐：十二指肠内侧壁粘膜平坦，消失，肠壁僵硬，框扩大，双边缘，反3征，胃窦呈垫压征。,胰腺癌,CT

24、表现： 胰腺局部或弥漫性增大或不规则增大 平扫呈低密度，密度多不均匀 增强扫描，肿瘤常不增强或增强不明显 其它改变：胆道梗阻，胰腺管扩张，血管浸润，周围侵犯，主动脉旁淋巴结增大，腹水,胰腺癌,MRI表现： 胰腺局部或弥漫性增大，形态不规则 T1WI 肿瘤呈低信号，T2WI呈不均匀高信号 其他 肝管扩张，胰腺管扩张等,MRA,胰体尾部癌,MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capability of allowing a noninvasive comprehensive examination wi

25、thin a single diagnostic modality for evaluation of the full range of pancreatic diseases.,PANCREAS,Multidetector row helical CT,Pancreas,SSFSE & 2D FGRE,Slice thickness: 5 mm Matrix 512x224 No In-Plane interpolation,SSFSE,2D Fast GRE,2D Fast GRE,After Contrast Media Injection,High contrast resoluti

26、on pancreatic examination,Internal septa,Pancreas,SSFSE & 2D FIESTA Fat Sat,2D FIESTA Fat sat,Resp. Trigger Slice thickness: 5 mm Matrix 224x224 Zip 512 1 sec / slice,SSFSE Fat Sat,2D SSFSE,Pancreas,LAVA,Sl. thickness: 1.6 mm (ov -0.8 mm) Matrix: 256x256 ZIP 512 Acq. time: 23 sec,Comprehensive Pancr

27、eatic examination - Parenchyma & adjacent soft tissue - Intra and extra pancreatic ducts - Abdominal arteries & veins,2D SSFSE,Arterial MIP,Portal & veins MIP,LAVA: Arterial phase (MinIP),LAVA: Portal phase (MIP),LAVA: Venous phase,Pancreas,LAVA,2.6 mm (ov-1,3) Matrix: 256x256 Acq. time: 16 sec,Pancreas,Comprehensive Pancreatic examination - Vascular presurgical mapping +,2