内科学：脊柱关节炎

1、脊柱关节炎（Spondyloarthritis）,SpA定义： 以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,范畴,强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）,外周SPA分类标准 （ASAS2009年）,关节炎或 肌腱端炎或 指(趾)炎 1个SPA临床特征： PSA,IBDA,HLA-B27, 前驱感染 葡萄膜炎 影像学SIJ炎,或2个SPA临床特征： 关节炎 肌腱端炎 指(趾)炎 IBP

2、SPA阳性家族史,SPA,中轴型SPA X线阴性中轴型SPA + AS,外周型SPA 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）,SpA的共同特征,常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶髂关节炎 炎症性关节炎常累及下肢，下肢上肢，大关节小关节，非对称对称,无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性，与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 有家族聚集发病倾向,病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位（附着点炎），而不在滑膜 炎性病变亦可发生

3、在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤 各种SpA之间临床表现常相互重叠,SpA之间的重叠,SpA的ESSG标准,主要条件 炎性脊柱痛: 过去或现在有炎性脊柱痛 滑膜炎:现在或过去有非对称性或以下肢关节受累为主的关节炎 次要条件 阳性家族史:一级或二级亲属有AS,银屑病,炎性肠病,急性眼炎或反应性关节炎 银屑病:现在或过去有银屑病 炎性肠病:现在或过去有被X线或内窥镜证实的炎性肠病 过去或现在有交替性臀部疼痛 肌腱端病:过去或现在有跟腱或跖底筋膜部位的自发性疼痛或触痛 关节炎发作前1个月内有急性腹泻 关节炎发作前1个月内有尿道炎或宫颈炎 X线证实的骶髂关节炎:双侧24级,单侧34级,* 1项主要条件+1项

4、次要条件可确诊,其诊断SpA的敏感性和特异性均为87%,8项,强直性脊柱炎（AS）,流行病学 患病率 0.25% 年轻男性多发 20-30岁 于HLA-B27相关 20%家族聚集患病,发病机制,遗传因素 HLA-B27 世界各地的AS几乎均于HLA-B27相关 约90-95%的AS与HLA-B27相关 AS特征性临床表现（如肌腱端炎、骶髂关节炎和眼炎）主要见于HLA-B27阳性患者,发病机制,免疫因素 HLA-B27的生理功能是将来源于细菌的或内源性多肽递呈给CD8+ T细胞 HLA-B27递呈的多肽为9个氨基酸残基，第2位氨基酸应为精氨酸，第9位为碱性氨基酸 MHC II类分子及其限定的CD

5、4+ T细胞可能也参与发病,发病机制,外源性诱发因素 肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌等已被证实与B27相关的ReA有关 60%的AS患者出现肠道的亚临床炎症 AS血清IgA水平增高，且与CRP水平相关 已在反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中检测到来源于细菌的脂多糖,发病机制,遗传易感性 环境因素、感染 免疫功能紊乱,强直性脊柱炎,病理,附着点炎 骶髂关节炎 脊柱炎,临床表现,症状 晨僵 交替性臀痛 夜间痛 炎性腰背痛（IBP）,IBP-ASAS2009标准,慢性背痛3个月,且满足以下4 项： 发病年龄40岁(风险比9.9) 隐匿起病(风险比12.7) 活动后好转(风险比23.1) 休息

6、时加重(风险比7.7) 夜间痛(起床后好转) (风险比20.4),敏感性77-79.6% 特异性72.4-91.7,关节表现,中轴关节 外周以下肢大关节受累为主，非对称性少或单关节炎滑膜炎 关节周围组织慢性进展性炎症，主要表现为附着点炎,骨骼肌肉表现,肌腱端病(enthesopathy)：常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉的附着点 滑膜炎：与光镜下RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。,关节外表现,眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不是SpA的一个表现 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA，但是ReA也可以有银屑病

7、样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分,关节外表现,肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与Crohn病难以区分，尤其在USpA和幼年发病的类型中 泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心,临床体征,骶髂关节炎（骶髂关节压迫、4字试验阳性） 颈椎活动受限（枕壁距0cm） 胸椎活动受限（扩胸度5cm ） 腰椎活动受限（Schober试验4cm、 指地距减小 ） 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎,实验室检查,各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性 关节液呈炎性改变 尿、便

8、培养可能发现感染证据,影像学: X线片,外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）,X线改变,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常（normal） 1级，可疑骶髂关节炎 （suspicious） 2级，轻度骶髂关节炎 （minimal） 3级，中度骶髂关节炎 （moderate） 4级，骶髂关节强直 （ankylosis）,骶髂关节影像学的判断,判断骶髂关节炎最可靠的是骶髂关节中下1/31/2的边缘侵蚀和糜烂(尤其是髂骨面),骶髂关节MRI的意义

9、,用于早期SpA诊断越来越受到重视 可发现经X线或CT片难以发现的骶髂关节急性炎性病变 对诊断具有高度敏感性和特异性(达90100),诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,As的鉴别诊断,与各脊柱关节病的鉴别 类风湿关节炎 髂骨致密性骨炎 DISH（弥漫性特发性骨肥厚） 骶髂关节感染（普通菌，Tb） 代谢性骨病,RA SPA,RA,髂骨致密性骨炎,DISH,

10、胸椎X线片示椎体前侧骨质增生明显，前纵韧带钙化,DISH,足跟X线片示双足跟骨骨质增生明显,DISH,骶髂关节CT示关节面略有增生、硬化，关节间隙未见明显狭窄，,DISH,胸腰椎MRI椎体可见唇样增生，无椎间盘病变、脊髓受压等,化脓性髂骨炎,化脓性髂骨炎,TB,TB,治疗,治疗原则 1）联合治疗 2）控制炎症，缓解症状，防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能 3）兼顾非药物和药物治疗，共同使患者最大获益 早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键,综合治疗,卫生教育 疾病认识、就医指导 医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。,综合治疗,处理关节外并发症：结膜炎

11、多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗,综合治疗,手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关节功能 理疗 药物治疗,药物治疗,NSAIDs: AS的一线治疗药,可以应用于AS的任何阶段，迅速改善腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，抑制骨桥形成 应用NSAIDs后48小时内腰背痛症状明显改善是AS的诊断标准之一 通常需使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间,柳氮磺吡啶,活性成分: 磺胺吡啶 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关

12、 适于: 伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和 肌腱端病无效或疗效不佳 (仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者),皮质激素,不主张口服皮质激素控制SpA的临床症状 眼炎时可行皮质激素球结膜后注射 肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反应良好 外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行，疗效可靠,抗TNF治疗,非生物制剂: 沙利度胺(反应停,孕妇引起胎儿畸形,最危险期为孕38周,即使1次服药50mg) 生物制剂(国内已上市) 益塞普、强克和恩利(依那西普,Etanercept): 75KDa IgG1融合蛋白 类克(Infliximab):嵌合性单克隆IgG1抗体 阿达木单抗(Adalimumab,修美乐Humira),完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体,其它,抗疟药（羟氯喹） 帕米膦酸盐（Pamidronate） 阿米替林（Amitriptyline, 三环类抗抑郁药）,手术治疗,疼痛活动受限关节间隙变窄 脊柱后凸畸形眼睛不能平视,活动期AS的常规治疗 ASAS/EULAR对AS处理的建议,教育 锻炼 理疗 康复 病友会,非甾类