医学影像学：呼吸系统见习前教学

1、呼吸系统影像诊断,主要内容,一、肺： 正常表现； 基本病变； 常见疾病； 二、纵隔：常见疾病 三、循环：正常表现；基本病变,肺与纵隔,检查方法： CR 、CT、MRI 正常表现： 基本病变： 常见疾病：,如何读胸片?,顺序 基本病变 常见变异 术语,后前位 患者取直立位，前壁紧靠胸片，线从背部射入。,后前位胸片是常规胸 部摄影体位。其视野应 包括全肺野，胸廓，肋 膈角和下颈部。,侧位 人体有两侧，具体患 者究竟采用那一侧，其 选择的原则是患侧紧靠 胸片。 侧位胸片的目的 确定病灶在肺内位置 确定病灶在纵隔内位置 从侧面进一步观察病灶 的形态。,右侧位,左侧位,正常胸部X线表现,1 胸廓 2 胸

2、膜 3 支气管 4 肺 5 纵隔 6 膈肌,胸廓,软组织 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 第一、二肋伴随影 胸大肌,软组织 乳房、乳头影 骨骼 肋骨、锁骨、 肩胛骨、胸骨、胸椎,胸膜,肋胸膜 膈胸膜 纵隔胸膜 叶间胸膜 肺韧带,支气管 、肺,肺野 肺门 肺纹理 肺叶、段,肺野,定义：含有空气的肺在胸片上所示的透明区域 表现：两侧对称，上下、呼吸有别 分区：三带、三野,肺叶、肺段,纵隔,概念 分区：九区分法,膈肌,1、正常解剖 2、纵隔淋巴结： 前：心膈角、血管前 中：气管旁、主动脉弓旁，弓下； 气管支气管、支气管肺、隆突下 后：食管旁,二、正常胸部CT表现,3、正常纵隔CT表现：,3、正常纵隔CT

3、表现：,3、正常纵隔CT表现：,4、正常支气管、肺CT表现：,三、胸部病变的基本X线、CT表现,1 支气管阻塞性表现： 原因：腔外病变 本身病变 腔内病变 表现：狭窄肺气肿 阻塞肺不张,（1）肺气肿,局限性：局部透光度强，肺纹理少，范围大可引起胸廓、膈肌、纵隔改变。 弥漫性： 双肺透光度强，可伴大泡，胸廓饱满，心影垂位，膈肌下降。,小叶中心型肺气肿,全小叶型肺气肿,（2）肺不张,X线表现： 体积减小，密度增高。 一侧性肺不张 肺叶不张 肺段不张,CT,三、胸部病变的基本X线、CT表现,渗出实变 结节与肿块 空洞与空腔 网状线状及条索状影 钙化,1 渗出实变 概念： 原因： X线：片状影：淡、边

4、界不清； 大叶实变：密度均，边界清、支气管气像,三、胸部病变的基本X线、CT表现,2 结节与肿块： A：腺泡结节影： 病理：增殖性病变（肉芽肿、肿瘤） 渗出性病变（以腺泡为单位） 原因：结核、肿瘤 X线表现：小结节状阴影，边界清，密度相对较高。 肺炎、肺泡蛋白沉着症，呈簇状小结节影，密度淡。,B：粟粒结节影： 指4mm之下，广泛均匀之多发小结节影。 主要见于结核、转移、尘肺。 不同原因则形态及密度有所不同。,结节,肿块,概念：影像学上呈圆形或类圆形块，可由肿瘤或非肿瘤引起。 原因： 肿瘤：周围型肺癌，腺瘤，错构瘤，血管瘤，含液囊肿； 非肿瘤性：肉芽肿，结核球。 多发：转移瘤、wegener肉芽

5、肿、金葡菌肺炎、包虫病。,肿块,良性：圆或类圆，边缘光滑，密度均，肉芽肿及错构瘤可有钙化； 恶性：不规则，边缘分叶状或有毛刺，呈“兔耳征”，或“脐征”，胸膜凹陷征，血管集中征等。可坏死形成偏心厚壁空洞，壁有结节。,肺囊肿,硬化性肺泡细胞瘤,腺癌,肺腺癌,鳞癌,肺脓肿,3 空洞与空腔：,（1）空洞 cavity： 概念：肺内组织发生坏死、液化经支气管排出而成。 虫蚀样空洞： 厚壁空洞： 薄壁空洞：,薄壁空洞,厚壁空洞,血源性肺脓肿,3 空洞与空腔：,（2） 空腔： 概念：肺内原有腔隙的病理性扩大。 常见病：肺大泡、支扩、肺囊肿。 X线表现：边缘光滑、壁薄。,男，60岁，体检发现右下肺病变1年余,

6、4 网状线状及条索状影：,病理： 主要为肺间质病变。 常见病： 广泛性：肺纤维化、癌性淋巴管炎、慢支、 间质性水肿、尘肺、结缔组织病。 局限性：脓肿、结核、慢性炎症愈合后。 膈上横行条状阴影见于盘状不张、肺梗塞吸收后。,纤维化合并支扩,胸膜下线,5 钙化 ：,概念：肺组织退变、坏死后钙质沉着。 常见病：肉芽肿、慢性炎症、肿瘤等。 X线表现：密度高，边缘清，斑点状阴影或条状阴影。,三 胸膜病变：,1 胸腔积液 pleural effusion： X线可判定有无液体，不能确定液体的性质。 （1） 游离性积液： 少量 中量 大量,结核型胸膜炎,（2）局限性积液（图）： 包裹性 肺下积液 叶间积液,包

7、裹性胸腔积液,2 气胸、液气胸, 气胸：气体进入胸腔后形成。原因很多。 液气胸：气体及液体同时存在于胸膜腔。,CT：游离积液 气胸及纵隔气肿,气胸,液气胸,3 胸膜肥厚、粘连、钙化：,常见于胸膜炎、脓胸治疗后，外伤出血机化后发生。,胸膜间皮瘤,4 胸膜结节：,支气管扩张,肺炎与肺结核,一 肺炎,分类（按解剖分布）： 大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎 X线检查目的： 发现病变； 确定病变部位和范围； 观察动态变化。,X线征象较临床晚3-12小时； 早 期：正常；局限性肺纹理增强；毛玻璃影；边缘模糊斑片状阴影。 实变期：肺叶、大部分肺叶或肺段密度增高阴影，均匀一致，边界清，可见支气

8、管气像。 消散期：密度渐低，范围渐小，斑片状。易误诊为肺结核。,（一）大叶性肺炎,X线表现,4 诊断要点：,典型临床表现加胸片。 鉴别诊断：阻塞性肺炎。,（1）两肺中下野、内中带肺纹理增重，沿肺纹理有模糊的斑片状阴影，常伴有局限性肺气肿。 （2）病变多位于两肺下野内带，后较前多。 （3）累及胸腔可引起数量不等的胸腔积液。 CT检查：判断病变内有无空洞及胸腔积液，以确定是否合并胸腔及肺脓肿。,（二）支气管肺炎 （小叶性肺炎 ）,支气管肺炎：,支气管肺炎：,（三）间质性肺炎,X线表现： 两肺，肺门区及中下野为主；肺纹理增粗、模糊成网状，并伴小点状影； 肺门密度增高、模糊，结构不清； 小儿多表现为弥

9、漫性肺气肿。 CT表现： 支气管血管束增粗，磨玻璃影；小斑片状影。,急性间质性肺炎,二 肺脓肿,1 病因及临床： 由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病。 病原菌：金葡菌，肺炎双球菌，厌氧菌等。 感染途径：吸入，血行，直接蔓延。 好发部位：上叶后段及下叶背段。 临床表现：急性：高热、寒战、大量臭脓痰。 慢性：间歇发热、持续咳嗽、杵状指。,X线表现,（1）急性吸入性： 上叶后段或下叶背段大片状模糊阴影，内有低密度区及气液平面，空洞壁厚，内缘光滑或不规则，外缘模糊，周围有斑片浸润影。,X线表现,肺脓肿,（2）慢性吸入性： 边缘清楚的厚壁空洞，或实性肿块内多发的小空洞，可有液平，周围肺纹理增重。,X线表

10、现,（3）血源性： 两肺多发、散在大小不等的圆、椭圆或斑片状致密影，以外围多见，部分病灶可有小空洞形成，也可有液面。 特殊：膈下或肝脓肿扩展引起的，可见患侧膈升高，运动明显受限。,X线表现,肺脓肿：CT表现,三 肺结核 Pulmonary tuberculosis,致病菌：人或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。 病理改变： 干酪样坏死 渗出 进展 液化及空洞形成 （结核性肺泡炎） 播散 吸收 纤维化 增殖 愈合 钙化 （结核性结节肉芽肿） 空洞瘢痕性愈合 空洞净化,肺结核 分类,原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 急性 亚急性 慢性 继发型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维

11、空洞型肺结核 结核性胸膜炎 其它肺外结核,X线表现： 1 原发综合症： 原发灶、引流淋巴管炎，肺门淋巴结增大， “哑铃”状。 2 胸内淋巴结结核： 纵隔或肺内淋巴结增大,（一）原发型肺结核,原发型肺结核：,（一）原发型肺结核：CT表现,纵隔或肺内淋巴结增大，肺内的原发病灶表现为小叶性或小叶融合性高密度影。,原发型肺结核：CT表现,（二）血行播散型肺结核：X线表现,1 急性粟粒型肺结核 早期：整个肺野可呈毛玻璃样密度增高； 10日后，两肺弥漫分布的粟粒样结节阴影，其大小，密度，分布均匀（三均），正常肺纹理常不能显示。,急性粟粒型肺结核：,（二）血行播散型肺结核：X线表现,2 亚急性或慢性血行播散

12、型肺 肺内大小不一，密度不同，分布不均的多种性质的病灶（四世同堂）。,亚急性、慢性血行播散型肺结核：,（二）血行播散型肺结核：CT表现,1 急性粟粒型肺结核： 两肺广泛分布的1-2mm的小点状阴影，密度均匀，边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。 2 慢性血行播散型肺结核： 与X线所见相似。,（三）继发型肺结核,成人最常见的类型。 多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。好发于上叶的尖后、下叶背段。 X线表现：分为 浸润型肺结核； 结核球； 干酪性肺炎； 慢性空洞性肺结核。,（三）继发型肺结核: X线表现,1 浸润性肺结核： 锁骨区，斑片状，小结节，空洞及条索状阴影，密度不均。 2

13、结核球： 多为2-3cm，结节状，密度较高，可见钙化及空洞。结核球周围可见散在的纤维增殖性病灶（卫星灶）。,浸润型肺结核,结核球：,结核球,（三）继发型肺结核: X线表现,3 干酪性肺炎： 分为大叶性及小叶性两种，在前述肺炎基础上加上特点；比肺炎密度高，其内可见不规则的透明区（虫蚀样空洞）。,干酪性肺炎：,干酪性肺炎：,（三）继发型肺结核: X线表现,4 慢性纤维空洞性肺结核 肺叶体积缩小，密度增高，其内有形状不规则的空洞，空洞周围有广泛的纤维条索状病灶，肺内血管及支气管向上移位，中下野肺纹向上牵拉似垂柳状。纵隔向患侧移位，有的胸膜肥厚、粘连。,（四） 结核型胸膜炎,1 结核性干性胸膜炎： 显

14、示肋角变钝，膈肌活动受限，也可无异常发现。诊断主要依据临床听诊，胸膜摩擦音。 2 结核性渗出性胸膜炎： 游离性胸腔积液的体积在300ml以上，胸部X线检查可发现。,结核型胸膜炎,肺及纵隔肿瘤,肺及纵隔肿瘤,原发性支气管肺癌 肺转移瘤 纵隔原发肿瘤,二 原发性支气管肺癌,（一）病理： 1 组织学分型： 鳞癌： 腺癌：50%， 小细胞肺癌：20%，恶性度最高； 大细胞肺癌：少见； 腺鳞癌，肉瘤样癌：同一瘤内有两种类型的癌细胞。,2 分类（按部位）： 中心型（中央型）：段及其以上支气管。 外围型：段以下，细支气管以上。 细支气管肺泡癌：细支气管或肺泡上皮。 3 生长方式： 中心型： 管内型： 管壁型

15、： 管外型：,外围型： 侵入肺内 肿块 坏死液化 空洞 沿局部淋巴管播散 细支气管肺泡癌： 初期：沿肺泡壁生长 结节 晚期：沿支气管/淋巴管播散 肺炎样/粟粒样癌灶 （二） 临床表现： 刺激性咳嗽及间断性出现的痰中带少量血丝。,（三）X线表现： 1 中心型： 直接征象：支气管的异常：腔内结节，管壁不规则增厚及狭窄，阻塞 平片： 肺门肿块,X线表现,间接征象： 早期可无异常； 局限性阻塞性肺气肿； 阻塞性肺炎； 阻塞性肺不张。,中心型肺癌X线表现,右肺上叶中心型肺癌：体积缩小，密度增高，右肺门肿块。横行“S”征。,中心型肺癌X线表现,2 外围型肺癌： 结节或肿块：分叶 毛刺 胸膜凹陷征 空泡征及

16、含气支气管征； 空洞：厚壁空洞，偏心，内缘凹凸不平。 常合并淋巴结肿大。 CT增强时呈中等均匀强化, CT 值可增加20Hu以上。,外围型,3 细支气管肺泡癌: 单发结节：孤立结节，多在3cm以下， 内多有空泡征，含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征。 多发结节：两肺弥漫分布结节，多在1cm以下,边缘模糊，常伴有肺门及纵隔淋巴结转移。 癌性实变：大片肺炎样实变影，内可见高密度的血管影.,细支气管肺泡癌X线表现,细支气管肺泡癌,4 肺癌的转移: 肺门及纵隔淋巴结肿大; 肺内单发及多发结节; 胸腔积液和胸膜结节; 胸壁肿块及肋骨破坏; 心包积液; 最常见的远隔转移部位:淋巴结,肾上腺,肝脏, 脑,骨

17、和对侧肺。,三 肺转移瘤,（一）血行转移: 两肺多发棉球样病灶,密度均匀,大小不一,轮廓清楚,两肺中下叶外带较多。 局限于一侧肺野； 少数可为单发球形灶。 （二）淋巴转移: 淋巴结增大； 癌性淋巴管炎：自肺门向外放射状分布的索条状影，沿索条状影可见微细的串珠样小的致密点状影.,弥漫小结节,2mm即可发现,中下野及胸膜下区多见； 多发、单发球形病灶； 钙化或骨化转移灶：见于骨肉瘤、软骨肉瘤； 淋巴结转移：肺门及纵隔淋巴结增大,支气管束增粗,小叶间隔增厚,沿支气管束,小叶间隔可见多数小结节影。HRCT较易观察。,三 肺转移瘤：CT表现,四 纵隔原发肿瘤,居前六位的: 神经源性肿瘤 恶性淋巴瘤 胸腺

18、瘤 畸胎瘤 胸内甲状腺肿 支气管囊肿,诊断要点: 部位： 形态与密度：分叶状及边缘不规则常为恶性表现。 活动：随吞咽、呼吸动作上下移动，如起源于甲状腺的肿瘤及支气管囊肿。,（一）前纵隔肿瘤,1 胸腺瘤 位于前上纵隔偏上的中部，呈单侧或双侧纵隔隆起，边缘清，有弧形或斑片状钙化。 侵袭性和非侵袭性：非侵袭性与邻近器官间有清楚的脂肪间隙；增强时呈中等均匀强化，坏死区无强化。侵袭性：可突破包膜，边缘毛糙不整，较大，与邻近器官间脂肪间隙消失，可弥漫浸润于大血管之间，侵犯心包及胸膜，产生积液。,M，55岁，胸腺瘤A,胸腺瘤AB,胸腺瘤AB型,2 畸胎瘤 X线,位于前中纵隔，心脏与主动脉连接区，偶可位于后纵

19、隔。密度不均，有时可见牙齿及骨骼影。 皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化。 良性者多为单侧突出的类圆形边缘光滑肿块。 恶性者多呈分叶状，边缘可不规则。,多为边缘光滑厚壁囊性肿块。 囊性部分CT值一般接近水，少数偏高。 可有钙化，内可含脂肪、骨及牙齿结构。 恶性者大，多为实质性肿块，边缘不规则，很少含脂肪及钙化。增强显示更为清晰。肿块与邻近结构间脂肪间隙消失，并可侵犯邻近脏器。,2 畸胎瘤 CT：,实性畸胎瘤-不成熟畸胎瘤，恶性,3 胸内甲状腺肿 X线：,位于前纵隔上部，边缘光滑，与颈部肿块相连。气管受肿块推压移位。可随吞咽上下移动。 肿块内可有斑片状钙化。,位于上纵隔气管前方，密度高于外围软组织，不均

20、匀，CT值可高出15Hu。增强呈明显持续强化。 肿块常有边界清楚的囊变区及斑片状钙化。 颈部扫描可清晰显示肿块与颈部甲状腺的连续关系。,3 胸内甲状腺肿 CT：,F57，胸内甲状腺肿,F18，胸内异位甲状腺肿伴腺瘤样增生,（二）中纵隔肿瘤,1 恶性淋巴瘤 X线： 位于中纵隔气管与肺门附近，分叶状向两侧突出，有时一侧明显。较大时可侵入前纵隔，气管可受压变窄； 肺内浸润； 胸腔及心包积液。,1 淋巴瘤 CT： 纵隔内多组淋巴结肿大； 压迫上腔静脉、肺动脉及气管、支气管； 增强扫描：中等强化； 胸腔、心包积液； 肺内侵犯。,2 支气管囊肿 ：,X线： 位于中上纵隔，多附于气管壁上，密度均匀类圆形，边

21、缘锐利光滑，无分叶，深呼吸时形态略有改变，呼吸时可随气管活动。 CT： 密度均匀圆形类圆形肿块，多呈水样密度。囊液内蛋白或粘液含量高者，CT值可达30-40 Hu。增强无强化。,畸胎瘤,（三）后纵隔肿瘤 X线：,后纵隔上部，一侧突出，侧位与脊柱重叠。 类圆形，边缘锐利。 发生于椎间孔者，椎间孔扩大，肋骨头及脊柱受压。 恶性者呈分叶状，侵蚀邻近骨骼。 神经母细胞瘤可钙化。,后纵隔脊柱旁，均匀类圆形，密度略低于邻近肌肉。 良性者边缘锐利，恶性者边缘不清。 增强中等强化。 发生于椎间孔者，呈哑铃状，脊髓、附近骨质压迫，侵蚀。,（三）后纵隔肿瘤 CT：,心脏平片读片,主要内容,正常心脏三位片的胸部平片

22、表现 心脏增大的类型 各房室增大的胸部平片表现 肺血改变,后前位PA,右前斜位RAO,左前斜位（LAO）,心脏增大类型,1 二尖瓣型心影（梨形） 二尖瓣狭窄，肺心病，房缺、室缺 2 主动脉型心影 高心，主动脉瓣关闭不全 3 普遍增大型心影（二尖瓣型普大型、主动脉型普大型） 心包积液，心衰，心肌病,大小异常：,心胸比,主动脉重度关闭不全,ASD,二尖瓣重度狭窄，轻中度PAH 巨大左房,ASD,全心增大,病因： 心包积液 心肌病变 心衰 严重瓣膜病,二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全,原发扩张型心肌病,心包积液,肺充血： 概念：肺动脉血流量增加。 表现：肺血管纹理增多、增粗、肺野清晰。 常见病：左向右分流先心。,肺血管改变,肺充血,概念：肺静脉回流障碍。表现：肺透光度差，肺门大、模糊，肺血管增粗，多，模糊，血流重新分布。常见病：二尖瓣狭窄，左心衰。,肺