外科学：颅脑损伤

1、1,坠落伤(1993),击打伤(1962),交通事故(1997),火器伤(1963),火器伤(1865),2,颅脑损伤,3,了解 （1）格拉斯哥昏迷评分（GCS）及国内分类标 准 （2） 颅脑损伤的概况 （3）头皮、颅骨及脑各部分的解剖 熟悉 （1）脑损伤原因、方式和机理 （2）颅脑损伤一般处理原则及特殊病情处理 （3）头皮损伤、颅底骨折的诊断和处理原则 掌握 脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿的病理、临床表现、 诊断及处理原则； 学时：2学时,要点及大纲要求,4,硬脑膜,帽状腱膜,枕额肌额腹腱膜,脑组织,皮肤,皮下 组织,解剖学基础,骨膜,蛛网膜,5,6,7,颅脑损伤概况,8,直接损伤,9,Whip

2、lash injury,间接损伤,10,轻度:13-15 中度:9-12 重度:3-8,睁眼,语言,运动,Glasgow昏迷评分,11,GCS=Glasgow coma scale, PTA= posttraumatic amnesia, LOC= loss of consciousness GCS昏迷评分 创伤后失忆 意识丧失,12,内 容,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤,13,头皮损伤,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,14,15,皮下血肿(subcutaneous hematoma),范围局限 周围水肿 中心柔软,16,帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hem

3、atoma),小动脉破裂 血肿易扩散 疼痛不明显。,17,骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma),不超骨缝 压痛明显 常伴骨折,18,头皮血肿的处理,19,头皮裂伤 (scalp laceration),特点：出血较多，可致失血性休克,20,头皮裂伤的处理, 尽早清创 清除异物 切除创緣 抗生素使用,21,三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）,严重，范围大 失血可致休克 少合并骨折或脑损伤,22,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 尽快覆盖创面 压迫止血止痛、 抗休克； 争取在68hr内 清创缝合 抗感染和注射 TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期

4、创面植皮,23,头皮损伤 颅骨骨折 (skull fracture) 脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤,24,25,颅盖线性骨折,直接作用 单或多发 发生率高 不需处理,26,凹陷性骨折,局灶症状 癫痫 静脉窦,27,凹陷骨折的手术指征,深度1cm 位于功能区 刺入脑组织 瘫痪失语癫痫,28,颅底骨折分类,29,颅底骨折的三大临床表现,2,2,1,3,30,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),鼻出血、脑脊液鼻漏,球结膜下出血,眼眶周围淤血,“熊猫眼”征,31,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),鼻漏： （1）脑脊液经蝶窦鼻咽流出 （2

5、）骨折累及颞骨岩部伴 中耳鼓膜完整时 经耳咽管鼻腔流出耳漏： 骨折累及颞骨岩部伴 中耳鼓膜破裂时，脑脊液 经外耳道流出 颅神经损伤（ -） 垂体损伤 颈内动脉海绵窦瘘,32,颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),脑脊液漏:无 伤后1-2天乳突部皮下瘀斑(Battle征) 枕部及咽后壁淤血 后组颅神经损伤,乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征,33,颅底骨折的处理,体位：半卧位，头偏向一侧 早期应用抗生素预防感染 禁止堵塞用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药 禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理，着重观察有无脑

6、损伤， 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤,34,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退12小时内 行视神经管探查减压,2. 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口,35,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤(Brain Injury) 颅内血肿 开放性颅脑损伤,36,脑震荡(commotio cerebri),特点： 最轻的脑损伤 短暂意识障碍30分钟内，必要条件； 逆行性遗忘-不能回忆受伤前及当时的情况 病理： 脑干网状结构受损，受力部位神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿 临床表现： 头痛、头晕 植物神经及脑干功能紊乱； 神经系查体及CT正常，腰穿外观、压力正常 治疗：以休息，心理治疗为主，

7、药物为辅,37,脑挫裂伤(cerebral contusions and lacerations),病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及底面，病灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,38,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤 程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷 （2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关 （4）生命体征：多有明显改变 （5）颅内高压引起脑疝 （6）脑膜刺激征（+） CT 可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移

8、 位情况。,39,治 疗,(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,40,弥散性轴索损伤,加速旋转外力 剪应力 轴索肿胀断裂 治疗困难 预后差,41,病理机制,42,轴缩球,43,病理分级,I级： 轴缩球分布于轴索聚集区：胼胝体及矢状窦旁脑白质 II级： I级 + 胼胝体撕裂出血灶（肉眼） III级： II级 + 脑干上端撕裂出血灶（肉眼）,II级,III级,44,好发部位,灰白质交界区、胼胝体

9、、脑干、小脑,45,临床表现,意识障碍 伤后即可发生的长时间的严重的意识障碍 损伤即昏迷，重者或植物状态 多无清醒期 轻者或可清醒甚至言语 瞳孔和眼球运动改变 凝视病灶对侧,46,诊 断,伤后即刻长时间严重意识障碍 高分辨CT MR优于CT 组织性撕裂出血：短T1短T2 非组织性损伤： 长T1长T2 标准： 伤后持续昏迷6小时; CT或MRI提示出血; 颅内压正常但临床状况差 无脑结构异常伤后植物状态; 创伤后弥漫性脑萎缩; 尸检典型病理,47,治 疗,无进展 对症支持治疗 死亡率高达64%,48,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤,49,继发性脑损伤 脑肿胀,50,颅内血肿

10、,来源、部位： 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 时间： 急性血肿（3天,3周）,51,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma，EDH),病理：骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内 的硬脑膜动脉、静脉窦、板障出血； 发生率：约占颅内血肿的30%； 出血来源：脑膜中动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,52,53,临床表现与影像学特点,明确外伤史-意识障碍-瞳孔改变-锥体束征-颅内压增高-生命体征改变,CT：颅骨内板与脑组织间双凸形或棱形高密度影；,54,术 前,术 后,急性硬膜外血肿术前后CT扫描,治疗：以直接手术清除血肿为主，保守治疗要慎重。,55,急性硬膜下血肿（acute Sub

11、dural Hematoma,SDH）,病理：多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极、颞底； 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的脑皮层血管；单纯血肿少见，为桥静脉/静脉窦损伤所致。,56,临床表现+影像学特点, 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状 局灶性体征；,CT表现: 颅骨内板与脑表面之间高密度 或混合密度新月形、半月形影；,治疗： 手术-开颅清除血肿、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少,57,硬膜下血肿清除过程,58,慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma),病因: 不清；营养不良、维生素C缺乏 流行病：轻微

12、头外伤史；好发于50岁以上老人 出血来源：不清,59,临床表现与诊断,慢性颅内增高血肿压迫局灶症状和体征。脑萎缩、精神症状,CT： 颅骨内板下低密度新/半月形影；少数为高、等或混杂密度。 治疗: 首选钻孔冲洗引流术,60,慢性硬膜下血肿引流术,61,脑内血肿（Intracerebral Hematoma）,特点： 与枕部着力时额、颞对冲性脑挫裂伤同时存在 发生率：0.5 1.0% 出血来源： 浅部：脑挫裂伤受损血管 深部：脑深部血管破裂(少见),62,63,临床表现,与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿相似： 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状 局灶性体征 CT： 脑挫裂伤附近或深部类圆形或不规则

13、高密度影,64,处 理,与硬膜下血肿相似： 骨瓣/骨窗开颅 清除血肿及坏死脑组织 必要时去骨瓣减压 深部血肿或钻孔引流,65,闭合性脑损伤的分类,原发性脑损伤 (primary brain injury) ： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤(secondary brain injury)： 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿、脑肿胀以及脑内血肿。,66,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急 速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使

14、脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,67,闭合性颅脑损伤的机制,冲击伤（impact lesion）受力侧的脑损伤称冲击伤；其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) 。,68,开放性颅脑损伤 (Open craniocerebral injury),69,分 类,1.非火器伤：锐器伤 钝器伤 2.火器伤 （）非穿透伤(Nonpenetrating wound) 占火器伤总数70% A 、头皮软组织伤50% B 、开放性颅骨骨折20% （）穿透伤(Penetrating wound) 占火器伤总数30% A 、颅脑各层均

15、损伤 B 、伤情严重 C 、感染机会大,70,非火器性开放性颅脑损伤 - 临床表现,意识障碍 ：锐器伤少见；钝器伤多见 局灶症状：癫痫、失语、瘫痪、大小便失禁 生命体征：锐器伤少见；伤及下丘脑、脑干则变化明显 若失血过多可有休克表现 脑脊液、脑组织外溢,71,非火器性开放性颅脑损伤 处理,防治休克 插入颅腔异物的处理 不可贸然拔出 宜术中处理 突出脑组织的处理 防治感染 清创手术 宜在4 6 小时内处理，可延长至72小时 清除异物/切除坏死组织/彻底止血/严密缝合硬膜 特殊部位 脑室 清除室内积血、异物 静脉窦 充分备血 修补材料 鼻窦 修补硬脑膜,72,额面部开放性颅脑损伤,73,急诊头颅C

16、T扫描,74,全麻下行手术清创术取出金属异物,75,颅脑清创术后,76,火器性开放性颅脑损伤,头皮软组织伤 非穿透伤 穿透伤,77,78,损 伤 机 理,管道性损伤：脑破坏区；脑挫伤区；脑震荡区 膨胀性损伤,79,临 床 表 现,意识障碍：低速-局灶-少见； 高速-弥漫性损伤-多见 生命体征：伤及脑干、下丘脑，多有变化 瞳孔变化：一侧变大-小脑幕切迹疝； 双侧变大-脑干功能衰竭 局灶症状- 瘫痪 顶部切线或穿透伤-截瘫、三肢瘫、四肢瘫,80,处 理,急救 止血 维持呼吸道通畅 抗休克治疗 早期清创 其他治疗同闭合性脑损伤,81,病情观察 1、意识：最重要 2、瞳孔：脑疝体征 3、神经系统体征

17、4、生命体征 5、其他（烦躁、遗尿等）,脑损伤的处理,82,轻型（级）：留观24小时，监测生命体征变化，对症处理，必要时行CT检查，向家属交待病情。 中型（级）：住院观察治疗，监测生命体征变化，立即头颅CT检查，对症治疗，作好手术准备。 重型（级）住院或ICU治疗，密切监测生命体征，CT、ICP监测，予脱水、止血、抗癫痫等治疗，并发症的防治，有手术指征应立即开颅手术。,脑损伤的急诊处理原则,83,1、脱水疗法 2、激素：有其它机制 3、过度换气(维持CO2分压在30kPa左右) 4、其他（亚低温、给氧、巴比妥等）,脑水肿的治疗,84,开放性脑损伤 术前准备：仔细分析颅骨X线片，充分了解骨折、碎

18、骨片及异物的分布情况；骨折与静脉窦的关系、脑挫裂伤及颅内血肿等 清创的原则：尽早进行，由浅而深，彻底清除，变开放为闭合（缝合硬脑膜）,手术治疗,85,颅内血肿的手术指征,意识障碍程度逐渐加深； 颅内压力监测2.7Kpa并进行性升高 有局灶性脑损害体征； CT检查血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或中线结构移位1cm，脑室脑池受压明显者； 非手术治疗病情恶化者。,86,颅内血肿保守治疗指征,无意识障碍或颅内压增高症状，或有症状而已明显好转； 无局灶脑损害体征； CT检查血肿不大（幕上40ml，幕下10ml），中线结构移位0.5cm，脑室脑池受压不明显； 颅内压监测压力2.6Kpa,87,开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室外流术 钻孔引流术,常用的手术方式,88,1、高热 2、躁动：尿潴留 3、蛛网膜下腔出血 4、外伤性癫痫 5、消化道出血 6、尿崩 7、急性神经源性肺水肿,并发症的处理,89,病例1 (中年M，钝器伤),第一次CT,90,第一次术后复查 额颞血