临床龋病学：03 龋的病理表现

1、,龋的病理表现,龋病，是以细菌为病原体，多种因素参与，发生在牙硬组织的慢性、进行性、破坏性疾病。,什么是龋病?,破坏对象：牙体硬组织 炎症改变：无 修复性反应：非常有限 主要破坏作用：脱矿（酸） 病变进展：相当缓慢 釉质表面釉牙本质界：1.5-2年 组织学研究方法：特殊,龋的特殊性,龋的组织学研究手段 釉质龋 牙本质龋 牙骨质龋 牙髓对龋的反应,主要学习内容,龋的组织学研究方法,龋病标本,扫描电镜,透射电镜,特殊处理,光学现象 晶体间孔隙：大小、所含物质 羟磷灰石的折光率：1.62 空气的折光率：1.0 水的折光率：1.33 加拿大树胶：1.52,观察磨片中的釉质,釉质的“孔隙度”(poros

2、ity),判断釉质脱矿：敏感指标 孔隙度釉质不透明，发白 临床检查牙的脱矿情况 湿润时（水） 吹干后（空气）,介质浸渍晶体间隙,计算釉质孔隙度 （正常釉质： 0.1%）,脱矿程度？,脱矿？,测量透光性改变,制做磨片,光的折射,各向异性物质,各向同性物质,12,双折射,双折射率非常光折射率常光折射率 羟磷灰石晶体：-0.005（负性双折射） 正常釉质也是负性双折射,用双折射原理判断釉质龋脱矿情况,14,釉质龋,晶体破坏，产生微孔,其它物质渗入,病变内产生孔隙，外界物质进入后形成,矿物成份自身性质,V2=浸渍物体积（病变区孔隙容量） N1被观察物的折射率N2浸渍物的折射率 V1=被观察物体积,折光

3、性变化,偏光显微镜,15,显微放射摄影,软射线：穿透力较弱 X线的阻射情况：直接观察和评估脱矿程度 脱矿较严重时：才能显示,龋的形态学研究方法,光学显微镜：脱矿孔隙光学特性 X线照片：直接显示脱矿程度,enamel caries,釉质龋,龋的第一阶段 进展慢 脱矿：化学过程 组织形态 孔隙度 菌斑代谢的结果 平滑面龋和窝沟龋,釉质龋,重要：早期釉质龋 常发生于牙的邻面，相邻牙接触点的近根端 大体观察 白垩色不透明区，表面粗糙 色素沉着：黄色、棕色、暗灰色,平滑面龋（smooth surface caries）,三角形病损 基底：釉质表面 顶：釉牙本质界,平滑面龋光镜观察,透明(transpar

4、ency),混浊（cloudy） 暗黑色 结构不清 云雾状,纹理明显（pronouced striation） 釉柱 釉柱横纹 釉质生长线,色素沉着（pigmentation） 食物 蛋白分解 产色素细菌,缺损（defect） 釉柱崩解,早期釉质龋的分层,磨片透射镜、偏光镜、显微射线 透明层（Translucent zone） 暗层（Dark zone） 病变体部（Body of the lesion） 表层（Surface layer）,D,B,表层 病损体部 暗层 透明层 相对完整 纹理明显 浑浊 透明,病损前沿，早期改变 孔隙容积：1+%（正常釉质：0.1%） 晶体直径：25-30nm（

5、正常釉质35- 40nm） 偏光镜：负双折射 透明 晶体（1.62）间隙增大，树胶（1.52）进入 代表活跃病变,透明层 (translucent zone),透明层浅面，进一步脱矿 孔隙容积:24 脱矿：6 正双折射 晶体：可达45-100nm 混浊：微孔较透明层中的小，空气进入,暗层（dark zone）,暗层（dark zone）,脱矿与再矿化：动态过程 代表不活跃的长期病变,最大一层，每个釉质龋均出现 孔隙容积：5（边缘）25（中心） 偏光镜：正双折射 丧失矿物盐：24 显微射线：透射 较为透明：孔隙均较大，树胶分子能进入 纹理清晰：易形成微孔？,病损体部 (body of the l

6、esion),龋损区表面 相对完整 透射光显微镜：不易分辨 偏光镜：负双折射 孔隙容积：5 相对于病损体部：放射线阻射 矿物盐丧失：1-10,表层（surface zone）,为什么表层相对完整？,表层首先受到酸的侵蚀，脱矿理应更严重 解释1：表层釉质具特殊的结构特点以及化学性质：抗酸力强？ 去除表层釉质 羟磷灰石块放入致龋环境 牙本质和牙骨质表面,表层形成,？,解释2：表层在最表面，与菌斑紧邻 表层的某些成分（唾液富脯蛋白）能阻止釉质溶解 酸扩散至下方，表层下脱矿 表层发生再矿化 表层晶体直径：40-75nm（大于正常釉质） 表层与龋病防治,为什么表层相对完整？,连续性改变 每一个病损不一定

7、同时出现 用偏光显微镜观察更分明 是用树胶或奎宁浸渍切片时观察到的 空气：孔隙容积1的病变区都表现为不透光 水：孔隙容积5的病变区,早期釉质龋的四层,病变沿釉柱进展 菌斑生长：病变范围 典型的损害并不多见,为什么平滑面釉质龋呈三角形？,扫描电镜,釉面横纹破坏,不规则的孔,微小的洞,釉柱和柱间釉质晶体的溶解,透射电镜下的晶体破坏,两种形式（杂质元素集中处） 中央破坏 周缘破坏 晚期，晶体排列紊乱，弥漫破坏,窝沟龋 (fissure caries),特殊解剖形态和釉柱的排列方向 从窝沟的侧壁开始，沿釉柱向深部扩展 很快发展至牙本质 三角形 底-釉质牙本质界 顶-窝沟底 口小底大的潜行性龋 (und

8、er-mining caries),dentin caries,牙本质龋,有机物多（重量的20，主要为胶原） 无机物溶解有机物被细菌酶分解 晶体小 沿牙本质小管进展，发展较快 有细胞反应 硬化牙本质 修复性牙本质,牙本质龋,牙本质龋组织学改变,三角形损害：底在釉牙本质界，尖向牙髓 脱矿细菌入侵坏死崩解 由深部向表面分为四层结构（成洞后） 透明层、脱矿层、细菌侵入层和坏死崩解层,小管结构不明显，均质透明状 管腔内矿物晶体沉积 封闭小管，阻挡外界刺激或细菌 由成牙本质细胞胞浆突起产生 呈中等软化，有脱矿 深层牙本质保护性矿化反应透明层外层细菌侵入，使其脱矿,透明层（ zone of transpa

9、rency ）,细菌侵入前，酸已扩散至该区域 光镜下：淡黄色（色素沉着或胶原变性） 胶原基本完好 小管结构仍较完整，小管内无菌 脱矿与再矿化,脱矿层（ zone of demineralization ）,脱矿层,死区 成牙本质细胞突起萎缩、变性 小管空虚，充以空气 细菌更易进入,细菌侵入层（ zone of bacteria invasion ）,大量细菌侵入小管,有的小管被细菌充满,细菌繁殖，管壁扩张变形,牙本质进一步脱矿 有机物被蛋白分解酶分解，胶原纤维变性 管周牙本质变薄或破坏：坏死灶,最表层，龋洞底部 牙本质完全破坏崩解：残留的坏死组织和细菌等,坏死崩解层（ zone of destruction ）,cementum caries,牙骨质龋,牙龈退缩后暴露的牙根面 牙颈部多见，老年人好发 颈部龋 根部龋 近牙颈部的牙骨质薄，很快波及牙本质,牙骨质龋,发生于菌斑下方 酸和细菌通过穿通纤维侵入深层牙骨质，沿牙骨质生长线上下扩展 牙骨质脱矿，有机物分解 牙骨质剥脱：浅碟形龋洞 牙骨质矿化程度低，龋进展快,牙骨质龋的进展过程,牙骨质龋,也发生表层下脱矿 与早期釉质龋的主要致龋菌不同 放线菌,牙髓牙本质复合体对龋的反应