危重病人肠内营养的护理

1、.,危重病人肠内营养护理,.,肠内营养的重要性和目的,肠内营养途径的选择,常用肠内营养制剂选择,肠内营养的护理,内容介绍,营养支持概念的发展,.,营养支持概念的发展,在重症医学的综合治疗中 关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合 目的是维持与改善新陈代谢,代谢的底物以及部分代谢过程的调理 营养支持是重要手段,.,早期临床营养支持 多侧重对热卡和多种基本营养素的补充 现代营养支持 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间,2009 ASPEN/SCCM,营养支持概念的发展,.,危重病人营养支持原则,1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白

2、蛋白，前白蛋白和人体测量学） 应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能,注释： 营养评估更适合ICU实际情况,2009 ASPEN/SCCM,.,3050%的 住院患者 存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,.,危重病人为什么要行营养支持?,不能正常进食 消化功能受损或吸收功能障碍 合成代谢减弱 分解代谢增强,病人容易发生营养不良,.,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能，增强机体抗病能力,.,危重病人营养支持

3、的重要性,作为个体而言，营养支持 效果不显著； PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支 持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性,.,危重病营养支持的途径,肠内(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管饲(tube feeding) 经鼻导管-(短期膳食) 经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外(Parenteral Nutrition, PNPN) 外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC),2006中华医学会重症医学分会指南,.,营养途径选择,肠内营养治疗,可能,不

4、可能或不耐受,短期,( 30,天,),or,期限未定,长期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,肠外营养（TPN),内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,经口营养不足,or,不可能,),长期,(30,天,),鼻肠管,NCJ,空肠细针穿刺造口术,or,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,.,为什么提倡肠内营养？,胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展 胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的 经肠饮食 具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,.,EN应用指征,胃肠道功

5、能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,.,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 1.EN往往造成 2.肠管过度扩张 3.肠道血运恶化 4.甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN增加腹腔内压力 2.增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.呼吸循环等功能进一步恶化,.,EN营养优点:,营养因子经门静脉进入肝脏 有利内脏蛋白合成及代谢调节 促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素、SIgA 改进

6、肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,.,肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）,肠内营养途径,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,鼻胃管,PEJ,PEG,6w,误吸危险,无,有,.,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进,1.应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）,2009 ASPEN/SCCM要点,.,肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估 肠内营养时机 肠内营养剂量 肠内营养制剂选择 如何

7、改善肠内营养的耐受性 并发症的预防处理,2009 ASPEN/SCCM要点,.,应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30 - 45（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）,关于EN耐受性和充分性的监测,.,肠内营养的制剂选择,.,解读欧洲肠内肠外营养学会有关EN指南总结,.,肠内营养，护理是关键,并发症的预防 调“三度” 浓度、速度和温度,患者营养评估 选择

8、营养途径,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,.,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,.,肠内营养给予的方式,一次性输给 间歇性重力滴注 连续滴注（泵入）,.,加强管道的护理,注意妥善固定鼻胃（肠）管 确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养 预防管道堵塞 预防非计划性拔管 执行无菌操作,.,注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚

9、 冲洗不充分,堵管的原因,加强管道的护理,.,连续输注时每4小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗 导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲 胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外） 用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,堵管的对策,.,1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,护理要点：,加强管道的护理,.,注意营养液输注的温度和速度,量由少到多 5

10、00ml1000ml1500ml2000ml 浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力 速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h 温度控制在3740,.,1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加强病情观察尤为重要3.春、秋和冬季时，应使用加温器,护理要点：,注意营养液输注的温度和速度,.,并发症的观察和处理,胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀 胃潴留、反流、误吸 代谢性并发症：高血糖、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,.,腹泻原因,喂养的速度太快 冷的配方 浓度太高 其它

11、（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,.,腹泻的护理要点：,营养液的污染是值得关注的问 建议使用标准的肠内营养输注系统 加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速 严格执行无菌操作 鞣酸软膏保护肛周皮肤,.,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,.,胃潴留、返流和误吸的护理,通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输

12、注或降低输注速度 也可使用胃动力药 抬高床头3045,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,.,胃潴留、返流和误吸的护理,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,.,采用肠内营养泵持续匀速输注 呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。 采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压 引出，而防止误吸。,胃潴留、返流和误吸的护理要点,.,长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹,便秘的原因,.,勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩 无效时，给予口服缓泻、 无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠 加强监测水、电解质和酸碱平衡,便秘的护理,.,高血糖的原因,危重病人机体处于高代谢状态 营养液滴速过快 胰岛素抵抗,ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下 也常伴有高血糖，并且难以控制,.,高血糖的护理,加强血糖的监测 营养液用肠内营养泵持续匀速输入 严格控制血糖在目标血糖4.47.8 mmol/L 范围内 注意防治低血糖(定义为2.3mmolL),赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者