工作报告 医疗行业自查自纠报告.doc

1、医疗行业自查自纠报告医疗行业自查自纠报告医疗行业自查自纠报告医疗机构自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有卫生局颁发的医疗机

2、构执业许可证，执业许可证号：，有效期限至年月日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积平方米。（二）人员自查情况：我院现有主治医师名，住院医师名，主管药剂师名，检验师名，主管护师名，护师名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方

3、案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存

4、处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一

5、定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。昆明汤池医院xx年12月23日第二篇、医疗企业年度自查报告医疗行业自查自纠报告医疗器械经营企业年度自查报告（xx年度）填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、住所、法定代表人、等按照营业执照

6、内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。第三篇、医疗纠纷自查报告医疗行业自查自纠报告医疗纠纷自查自纠报告近日，围绕王跃建院长提出的“一条主线、二个重点、三个环节”的要求，大内科主任杨希立又组织大内科各主任、护士长开展医疗质量安全自查自纠，执行新一届班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关。大内科是一个综合性很强且发展很快的科室，下属的每个专科又各有特色，而且现在很多专业的医疗操作项目和新技术开展多，涉及到很多有创的检查和微创的治疗手术，很多患者经常

7、都不是只存在单一病种的疾病，所以每个专业之间分工明细，但是又互有交叉。大内科核心小组认为，作为大内科片要抓好基本功的培训，业务能力的培养，目标定位要清晰，技术、品牌要让别人认可，在原有的基础上要总结和提升。同时，还要做好医患沟通。因此，医疗质量的提高、医疗安全的保证，是我们今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视而且具体到临床的每项工作中。一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理

8、和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。医疗行业自查自纠报告4、严格执行医生值班制度，设立一值、专科二值。大内科设立住院总值。5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。7、落实会诊制度的执行。8、科室设立专

9、门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。9、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。10、针对交叉查房的各项回馈信息，检查组提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。11、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。12、积极开展科研课题的立项，认真开展科研项目，及时做好结题工作并申报科研成果，提高专科学科诊疗技术的水平。13、设立大内科交叉检查制度，对大内科辖下的各专业科进行不定期、不提前通知的质量交叉检查，发现问题，限期整改或大科组织各专业科帮助落实整

10、改。14、设立大内科疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要专科医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。（

11、3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等。（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由专科主治或以上人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做

12、好术前的准备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。6、与b超室共同制定b超介导的各种介入穿刺：如肾穿刺、经皮肺穿刺等的安全操作流程，设立急救车及各种急救抢救流程和规范。7、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。平凉惠君肛肠医院关于医疗质量医疗安全的自查自纠报告平凉市卫生局：xx年12月市卫生局召开全市医政工作会议

13、后，我院所有医护人员认真学习了莫局长关于加强医疗质量、医疗安全、督促岗位责任制、加强医德医风建设的讲话精神。为加强我院的医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，结合我院实际情况，应市卫生局要求，对我院的医疗质量、医疗安全工作开展自查自纠。虽然我院未发生医疗安全责任事故，但在自查自纠中也发现了一些医疗质量、医疗安全问题。现将我院有关医疗质量、医疗安全自查自纠工作汇报如下：一、开展的关于医疗质量、医疗安全方面的工作医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我院医疗质量及医疗安全，我们要求广大医务人员充分认识加强医疗质量及医疗

14、安全工作的重要性和紧迫性，切实维护广大人民群众健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，夯实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。具体做法如下：1、依法执业、持证上岗我院医护人员坚持严格依法执业，持证上岗，及时办理医师及护士的执业注册工作，清退不符合注册登记的4名工作人员。所有医疗活动严格遵循诊疗范围。2、认真学习医疗卫生法律、法规我院长期组织医护人员认真学习贯彻执行执业医师法、护士条例等各项法律法规及部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，提高自身法律意识，规范医疗执业行为。每

15、周组织3次业务知识学习，以提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，同时还加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧，提高服务水平。3、加强组织领导管理、落实核心制度医疗安全工作是医院管理工作的重要组成部分，更是医院管理者不可忽视的重要工作，医疗安全管理工作的好坏直接决定医患纠纷发生率的高低，医患纠纷的增加严重影响和干扰了医院的正常工作秩序，已成为医院管理工作中一个始终难以解决的问题。我院成立了以刘惠君院长为组长，各科室重点负责人为组员的医疗质量、医疗安全领导小组，医疗安全工作立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院发展为目标，对医疗安全管理工作涉及到的网络机制、制度制定、奖惩机制、监

16、督机制、人员综合素质、宣传教育机制等多方面的问题，进行系统规范的管理。要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室（如肛肠科、手术室等）；重点环节（病人住院期间的关键时期、术前、术中、术后质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员），加强科室及医护合作，严防医疗安全差错事故。具体做到：1）强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医疗质量的重要保证。2）规范手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。3）成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培训。4）认真做好术前术后访视，严格执行术前术后

17、清点制度，杜绝医疗差错事故。5）医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出、采购计划自动生成、效期管理等程序，确保用药质量。6）药房严格按照处方管理办法要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用药。7）开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。8）加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。9）建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。10）定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。11）加强特殊药品管

18、理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的安全、使用和管理。12）根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。严格按照护士条例规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲课、培训、考核、竞赛等多种形式学习护士条例，培训率100%。针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。实行三级质控管理体系，制定了护理质量考核标准，护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改。护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修

19、、保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。篇二：关于妥善处理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告关于妥善处理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告根据临沧市卫生局转发云南省卫计委关于正确妥善处理医疗纠纷维护正常医疗程序的紧急通知内容要求；进一步加强安全防范系统建设，认真落实“五项建设”（即：组织制度、人防、物防、技防系统和医患纠纷调处机制）体制构建“平安医院”，及时排查和消除医院内部各种不安全因素，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查并召开职工会议及时整改，现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、加强组织领导、健全机制。（一）健全的安全管理体系，职责明确，

20、责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强医疗质量和医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。我们通过安全会议的形式，持续对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。安全检查结束后召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，确保安全生产，有效促进了医疗质量的提高。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤

21、害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处，各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了

22、落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。医疗行业自查自纠报告各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用

23、用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度落实力度不够。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知

24、情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。（四）医院内为安置视频监控。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏或质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。（二）加大

25、监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练提高医务人员讲三基学习和掌握，这提高医务人员的技术水平。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，提高医务人员

26、对医院感染控制的意识，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。2、总务处要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度，决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责

27、任的态度。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。（五）安置视频监控。若发生医疗纠纷为公安机关提高重要材料。永德县勐板乡卫生院xx年十月九日篇三：门诊医疗安全自查报告第四篇、医疗器械自查与整改报告医疗行业自查自纠报告xxxxxxxxxxx有限公司医疗器械自查与整改报告xxxx食品药品监督管理局：xxxxxx有限公司位于xx市xx区湖xx路xx号，于xxxx年12月成立。法定代表人xxx，企业负责人xxx，质量负责人xxxx，注册资金xxx万元，企业性质为有限责任公司。注册地址均为仓库地址xx市xx区湖xx路xx号，办公面积xxx，阴凉库面积xxx，冷库容积为xxx

28、m。医疗器械经营许可证证号：xxxxxxx号，有效期限至xx年xx月xxx日。核准经营范围为：类：xxxxxxxxxxxxxx。第二类医疗器械经营备案凭证备案编号：xxxxx备案经营范围：类:xxxxxxxx。根据国家食品药品监督管理总局关于整治医疗器械流通领域经营行为的公告（xx年第112号）和xxxx食品药品监督管理局关于开展医疗器械流通领域违法经营行为集中整治行动的通知（xxxxx号）以及xxx市食品药品监督管理局关于开展医疗器械流通领域违法经营行为集中整治行动的通知（xxxxx号）的精神要求，公司领导高度重视，召开专题会议传达各级药监局关于集中整治医疗器械流通领域违法经营行为公告和通知

29、的精神及要求，要求各部门切实领会文件精神实质，把思想和行动统一到文件精神要求上来，并要求所有部门组织开展内部自查。现将自查和整改及管理措施情况报告如下：（一）从事医疗器械批发业务的经营企业销售给不具有资质的经营企业或者使用单位的；医疗器械经营企业从不具有资质的生产、经营企业购进医疗器械的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司所有的医疗器械首次发生业务的供货单位/销售人员、供货品种、购货单位全部通过计算机系统进行业务部门申报质管部审核质量副总审批的流程进行合法审核。通过计算机系统把器械产品所属的经营范围和供销单位经营/生产范围进行关联，医疗器械购、销、储、运等经营环节全部通过计算机系统进

30、行控制，能够有效做到超经营范围、超有效期限的预警提示和拦截控制。确保我公司医疗器械购销经营活动的合法性。（二）经营条件发生变化，不再符合医疗器械经营质量管理规范要求，未按照规定进行整改的；擅自变更经营场所或者库房地址、扩大经营范围或者擅自设立库房的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司医疗器的经营条件全部依据医疗器械经营许可证和第二类医疗器械经营备案凭证许可和备案的经营范围、注册地址、仓库地址和营业场所进行医疗器械经营活动的，没有发生任何变化。不存在擅自变更经营场所或者库房地址、扩大经营范围或者擅自设立库房的经营行为。（三）提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗器械经营许可证的；未办

31、理备案或者备案时提供虚假资料的；伪造、变造、买卖、出租、出借医疗器械经营许可证或医疗器械经营备案凭证的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司严格按照医疗器械监督管理条例医疗器械经营监督管理办法的要求，提供有关资料进行医疗器械经营许可证和第二类医疗器械经营备案凭证的申办，提供的资料真实、合法、有效。自经营以来xxxx市xxxx区食品药品监督管理局，每年对我公司医疗器械经营情况进行现场检查，均未存在伪造、变造、买卖、出租、出借医疗器械经营许可证或医疗器械经营备案凭证的经营行为。并保证在以后的经营过程中继续严格遵守医医疗行业自查自纠报告疗器械经营质量管理规范，不伪造、变造、买卖、出租、出借医

32、疗器械经营许可证或医疗器械经营备案凭证。（四）未经许可从事第三类医疗器械经营活动的，或者医疗器械经营许可证有效期届满后未依法办理延续、仍继续从事医疗器械经营的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：xxx年xx月xx日我公司顺利通过了xxx市食品药品监督管理局现场检查验收，取得了医疗器械经营许可证的到期延续，我公司严格按照医疗器械经营许可证许可的经营范围进行第三类医疗器械经营活动，未经许可的第三类医疗器械计算机系统进行自动拦截控制。（五）经营未取得医疗器械注册证的第二类、第三类医疗器械的，特别是进口医疗器械境内代理商经营无证产品的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司所有经营的第二类、

33、第三类医疗器械、进口医疗器械均有医疗器械注册证，所有医疗器械首营产品资质的合法、有效性都通过计算机系统进行审核，经过质量副总批准通过后，才可以进行业务的发生，保证了医疗器械产品的合法性。（六）经营不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械的；经营无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司所有医疗器械产品在采购前审核供货者的合法资格、所购入医疗器械的合法性并获取加盖供货者公章的相关证明文件或者复印件，并对供货者质量管理情况进行评价，资质包括：营业执照；医疗器械生产或者经营的许可证或者备案凭证；医疗器械注册证或者备案凭证；销售人

34、员身份证复印件，加盖本企业公章的授权书原件。授权书应当载明授权销售的品种、地域、期限，注明销售人员的身份证号码。保证了医疗器械产品的合法采购。（七）经营的医疗器械的说明书、标签不符合有关规定的；未按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存医疗器械的，特别是未对需要低温、冷藏医疗器械进行全链条冷链管理的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司所经营医疗器械产品的说明书、标签均符合自xx年10月1日执行的医疗器械说明书和标签管理规定（国家食品药品监督管理总局令第6号）规定。我公司均按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存。我公司医疗器械阴凉库面积为xxx，冷库面积为xxx，xx辆冷藏车，x

35、xx个保温箱。我公司仓库、冷藏车、保温箱内均安装温湿度自动监测系统，对仓库、冷藏车、保温箱内温度能够进行实时监测，养护员根据温湿度检测系统的监测情况及时调控仓库、冷藏车、保温箱的温湿度。确保了仓库、冷藏车、保温箱的温湿度都控制在规定的范围内，做到了低温、冷藏医疗器械全链条冷链管理的。有效保证了低温、冷藏医疗器械在储存、运输环节的质量安全。（八）未按规定建立并执行医疗器械进货查验记录制度的；从事第二类、第三类医疗器械批发业务以及第三类医疗器械零售业务的经营企业未按规定建立并执行销售记录制度的。自查情况：无此违法违规行为。管理措施：我公司建立并执行了医疗器械进货查验记录制度和销售记录制度，我公司所

36、有经营医疗器械产品都在计算机系统中自动生成采购记录、收货记录、验收入库记录，库存记录、养护记录，销售记录、出库复核记录、运输记录，并通过计算机系统进行医疗器械产品效期管理，计算机系统实现近效期预警，超过有效期自动锁定，停止销售。根据国家食品药品监督管理总局关于整治医疗器械流通领域经营行为的公告（xx年第112号）精神要求，我公司对xx年6月1日至xx年6月30日以来的医疗器械经营行为，对照公告的八项内容逐条进行了深入自查。通过自查我公司严格按照相关法律、法规的要求开展经营行为，不存在公告中的违规行为。我公司承诺所提供的自查及整改报告内容真实、有效。特此报告。法定代表人（签字）：xxxxxxxx

37、xx有限公司xx年七月六日第五篇、医疗质量安全自查自纠报告医疗行业自查自纠报告医疗质量安全自查自纠报告为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。2、严格执行三级医生查房制度

38、，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。6、落实会诊制度的执行。7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的各项回

39、馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主

40、管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。2、认真落实知情同意书的签署。对

41、于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。xx年1

42、1月30日第六篇、医疗自查自纠医疗行业自查自纠报告神经外科自查自纠报告在申办“优质服务”示范科室活动中，神经外科大多数医生已做到：1、廉洁行医，杜绝吃拿卡要及各种回扣现象。2、文明服务，举止端庄，不训斥病人，全身全意为人民健康服务。3、保守医密，不泄露病人隐私和秘密。4、合理用药，合理收费，合理检查，让病人满意。5、绝不套取新农合资金，不开大车药，让群众满意。6、精益求精，病人至上，开展新项目，新业务，让病人在家乡花较少钱能享受到大医院的服务。7、透明收费，坚持每日清单发放，让病人每分钱花到明处。8、不过，科室少数人存在迟到，说话生硬，与病人家属沟通不到位及用药不合理现象。通过下一步整改，力争

43、短时间内清除此不良现象。神经外科xx年7月4日第七篇、过度医疗自查自纠医疗行业自查自纠报告X县人民医院医院治理过度医疗行为活动自查自纠总结报告为贯彻市、县新农合管理工作会议精神，进一步转变行业作风，治理过度医疗行为，解决百姓关注的看病贵的热点问题，根据庆阳市治理过度医疗行为专项活动实施方案（庆卫办发xx271号）及环县治理过度医疗行为专项活动实施方案。我院于xx年7月3-4日，抽取花费数额较大的病历102份，随机抽取处方200张，收费室随机抽取当天门诊患者收费信息50条。抽调科室主任、护士长、财务人员及医院领导班子成员共26人。就不合理诊治、不合理用药、过度检查行为及违规收费问题进行自查、自纠

44、，现将检查情况总结如下：一、自查中发现的重点问题(一)病历中查出的问题1、住院天数与床位费，护理天数不符，多数多收一天住院及护理费。医疗行业自查自纠报告2、医嘱有I级、II级、III级护理，均收取为I级护理费。3、长期医嘱氧气吸入时间超过24小时，应按持续吸氧收费，不能按小时收取，“吸氧”下临时医嘱，加压吸氧是否需停医嘱。间断吸氧收费项目不清楚。4、重症检测与心电监测，指脉氧检测同时出现，重复收费。5、医嘱换药次数与收费次数不符，多收费。6、同一病人，中医诊疗项目太多。磁热疗法无明确部位。红外线治疗按部位还是按照射时间收费，电针未下具体部位及用法，灸法按次数还是穴位，耳针有隔日更换和每3日更换

45、。收费标准不清楚。7、医嘱重复，如，同一日左氧氟沙星100ml，静脉点滴，Qd，长期医嘱中出现两次。奥硝唑与左氧氟沙星重复下医嘱8、一天中即有静脉穿刺术，又有静脉输液费，超范围收取动静脉置管护理，如：住9天，收20天。9、新生儿暖箱及蓝光治疗均有少收现象。10、抗菌素使用时间长，有的从入院到出院。自费药超比例，出院带药超数量，辅助检查有医嘱未见报告单。12、无医嘱收取抢救费，超范围收取手术费、床位费低于新标准。13、静脉输液分组加收，多收。14、有的病历病程中输血前后均无疗效评估与评价。15、输血指征不明确、放宽。16、鼻饲医嘱不清楚（医嘱20天，实收63次）。17、动静脉护理费均多。18、动静脉置管护理无医嘱。19、备皮与级护理重复收费。20、输血在病历中无病程记录。21、静脉高营养治疗无医嘱。（二）处方中查出的问题1、处方诊断与所开药物不相符。2、药物配伍不合理。3、重复用药且带药超过一月以上属大处方。如：诊断左胸带状疱疹。处方予吡罗喜康片100片，双氯芬酸钠缓释片40片，两者属同一类非甾体抗炎药，且用量超过一月。4、有不合理用药现象，如：诊断慢性胃炎、便秘。处方予维U颠茄铝片，可导致便秘。5、处方多处涂改未签名。（三）门诊费用1、门诊处方西药次均费用62.332元，中药次均费