医院培训科：《妊娠合并艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断规范管理》

妊娠合并艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断规范管理

一、预防“三病”母婴传播策略二、艾滋病母婴阻断三、梅毒母婴阻断四、乙肝母婴阻断一、预防“三病”母婴传播策略艾滋病、梅毒、乙肝简称“三病”与预防“三病”母婴传播生殖保健相结合对婚前保健人群开展艾滋病抗体、梅毒免费检测及咨询对首次产检的孕产妇进行艾滋病、梅毒、乙肝免费检测及咨询预防“三病”母婴传播策略艾滋病对艾滋病感染孕产妇及所生婴儿采取综合干预措施—艾滋病感染孕产妇及所生婴儿给予免费服用抗病毒药—为孕妇提供免费CD4及病毒载量检测—

产时选择适合的分娩方式，安全助产—婴儿人工喂养，提供免费奶粉—免费为婴儿进行定期随访及早期诊断

、抗体检测梅毒梅毒感染孕妇免费规范抗梅毒治疗及随访梅毒感染母亲所生婴儿免费预防性或规性治疗及随访检测乙肝为乙肝感染的母亲所生婴儿免费接种乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗乙肝疫苗免疫程序完成后1-6个月，为婴儿提供免费检测服务，了解阻断效果二、艾滋病母婴阻断1、筛查所有孕产妇孕早期（12+6周）或首次产检时免费提供艾滋病、梅毒、乙肝检测首诊负责制服务依据：原卫生部颁发《孕期保健规范》；《中国艾滋病防治条例》；《云南省艾滋病防治条例》；《预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断工作方案》（国家、云南省）检测前咨询：知情不拒绝原则—不签字；知情拒绝检测—签字阴性有反应/待复查口头告知解释含义：未感染、感染处于窗口期高危行为者三个月后复查提供后续孕产期保健服务核对身份信息、告知本人专人、一对一、面对面、书面告知解释含义：感染、未感染、不确定填写各种送检表送检确认（送县疾控中心确诊）检测后咨询艾滋病阴性阳性解释含义：不能明确感染4周后复查提供后续孕产期保健服务解释含义：明确感染报传染病卡提供母婴阻断支持服务提供后续孕产期保健服务转介及母婴阻断服务不确定解释含义：未感染、感染处于窗口期高危行为者三个月后复查提供后续孕产期保健服务检测后咨询告知：专人、一对一、面对面、书面艾滋病2、艾滋病母婴阻断干预措施检测孕产妇服用抗病毒药产时安全分娩产后婴儿服用抗病毒药婴儿人工喂养随访及监测宫内传播产后母乳喂养传播产时传播病原体通过胎盘感染胎儿分娩时胎儿通过母亲的产道，吞咽含有病原体的母血、羊水、阴道分泌物、粪便等，引起感染最严重的传播途径乳汁中含有HIV病毒3、艾滋病母婴传播发生途径孕期或临产发现感染，尚未接受抗病毒治疗的孕

产妇，不论CD4+T淋巴细胞水平及临床分期，任何时候都应即刻开始抗病毒治疗。齐多夫定（AZT）拉米夫定（3TC）洛

匹那韦/利托那韦（LPV/r）替诺夫韦（TDF）拉米夫定（3TC）依

非韦伦（EFV）方案一方案二服用抗病毒药干预措施1孕产妇临产时发现的纳入十二五重大专项4、用药推荐方案用药机构妇幼保健院抗病毒治疗点合并肝炎及其它并发症；在保健院用药的病人出现毒副反应；产后42天后新发现还未开始抗病毒治疗的HIV阳性的孕产妇已在抗病毒治疗点服药的病人（原阳性病人）妊娠，继续在抗病毒治疗点服药新发病人用药孕产妇抗病毒治疗的相关检测CD4+T淋巴细胞计数病毒载量血常规、尿常规肝功能、肾功能血脂、血糖等监测并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果。用药前用药中孕晚期每三个月1次CD4+

T淋巴细胞计数其他相关检测（同用药前）病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果产时或产后HIV初筛阳性孕产妇处理在确认结果未出来之前，积极与病人及家属沟通交流，是否愿意纳入十二五专项项目。由于时间限制，（不愿意纳入）通常只能依据筛查结果给予孕产妇抗病毒药物等干预措施。必须告知筛查和确诊试验的关系，解释短时间母婴用药的意义，

在其充分了解的情况下做出应用药物的选择积极联系县CDC快速送检，尽快得到确认结果（绿色通道）进行母婴阻断干预措施实施之前签署相关的知情同意书《选择妊娠结局同意书》《预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书》抗病毒治疗依从性教育常规人工破膜尽量避免产时安全分娩产程延长损伤性损伤：会阴侧切、胎吸、产钳、胎儿头皮牵引产后出血产时继续服用抗病毒药干预措施2HIV感染孕产妇分娩方式选择艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药

物、没有艾滋病临床症状；或孕晚期病毒载量＜

1000拷贝数/毫升，或已经临产的孕产妇，

不建议施

行剖宫产药物：AZT（齐多夫定）或（奈维拉平）出生后尽早开始服药母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后4～6周；母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用6~12周；强调按时喂药的重要性（依从性教育）婴儿服用抗病毒药新生儿出生后立即用流动温水冲洗出生体重AZT用法：q12hNVP用法：(q24h＜2000g2mg/kg2mg/kg2000-2499g10mg（1ml）10mg（1ml）≥2500g15mg（1.5ml15mg）

（1.5ml）干预措施3选择人工喂养避免母乳喂养杜绝混合喂养婴儿人工喂养母亲回奶干预措施4每个孩子可以免费领取90包奶粉孕产妇随访：孕期定期监测药物副反应肝肾功能、血常规、血糖、血脂CD4、病毒载量孕期定期产检产后随访按孕产期保健服务规范进行产后访视及产后42天健康检查继续服用抗病毒药至产后42天转介至抗病毒治疗点用药随访与监测干预措施5婴儿随访随访时间：按1、3、6、8、12、18月进行随访，了解孩子生长发育及有无感染状况预防接种:婴儿在感染未排除之前

，不能按常规免疫程序接种，避免接种减毒活疫苗，两次早期诊断阴性后补种早期诊断:42天及3月龄采血制作干血斑送检。两次结果均阳性，诊断婴儿感染，两次均阴性，基本排除感染。抗体检测：婴儿12月龄，必要时18月龄行抗体筛查，阴性排除感染，结案。阳性进行确认，明确是否感染。感染儿童的处理：早期诊断阳性及HIV抗体确认试验阳性者，诊断HIV感染，报传染病报告卡，转介至抗病毒治疗点开始抗病毒治疗随访与监测干预措施5管理要求--信息资料填写报送及收集个案卡填报与报告医疗保健机构孕产期首次发现HIV感染孕产妇应及时报告辖区妇幼保健院，同时填写个案卡3-1（艾滋病病毒感染孕产妇/婚前保健妇女基本情况登记卡）报辖区妇幼保健院；HIV阳性孕产妇分娩机构填报个案卡3-2（艾滋病病毒感染孕产妇妊娠分娩及所生婴儿登记卡）转介医疗机构与妇幼保健院之间的转介母亲转介：

孕期发现感染孕产妇转给妇幼保健院母婴阻断随访管理。孕产期保健服务继续在医疗机构按常规进行

妇幼保健院随访的阳性孕产妇转介给医疗机构产检及分娩，婴儿转介：出生后转辖区妇幼保健院随访管理妇幼保健院与抗病毒治疗点之间的转介孕妇CD4<500，或合并肝炎及其它并发症、用药期间出现药物不良反应、产后42天均需转到抗病毒治疗点用药；抗病毒治疗点治疗的病人一旦妊娠转介到妇幼保健机构进行随访管理疾控中心与妇幼保健院之间的转介发现感染者妊娠转介到妇幼保健院随访管理感染者希望备孕的，转介到保健院咨询室进行孕前咨询。三、梅毒母婴阻断1、筛查所有孕产妇孕早期（12+6周）或首次产检时免费提供艾滋病、梅毒、乙肝检测首诊负责制服务依据：原卫生部颁发《孕期保健规范》；《《预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断工作方案》（国家、云南省）检测前咨询：知情不拒绝原则—不签字；知情拒绝检测—签字阴性阳性口头告知解释含义：未感染、极早期感染梅毒尚无抗体产生提供孕产期保健服务及母婴阻断服务梅毒TPPA阴性排除感染阳性阴性，极早期感染或既往感染已恢复，提供孕产期保健服务及母婴阻断服务TRUST阳性现症梅毒告知本人解释含义：感染提供后续孕产期保健服务妊娠梅毒的危害导致妊娠不良结局及先天梅毒的发生增加对HIV的易感性梅毒母婴传播在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘感染胎儿，也可通过产道传染胎儿病期>2年，未经治疗者，虽已无性传播的风险，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的孕妇发生流产、死胎、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲影响梅毒母婴传播的因素与梅毒的分期及是否治疗有关：–未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80%和RPR(TRUST)滴度有关：1:8及以上危险性大和治疗开始的时间有关与妊娠的时期有关需要关注妊娠梅毒更多的是潜伏梅毒，需要通过检测才能发现梅毒感染的妇女在孕前或梅毒孕妇在早孕期治疗可以大大降低胎传梅毒的发生梅毒血清学试验显微镜检查

组织病理学妊娠梅毒实验室诊断非梅毒螺旋体抗原试验：VDRLRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验：TPTPPATPHAFTA-ABS非梅毒螺旋体抗原试验+梅毒螺旋体抗原试验+可诊断梅毒，立即上报传染病至防保科梅毒血清学试验结果解释RPR（TRUST）假阳性现症梅毒,

部分晚期梅毒极早期梅毒,

以往感染过RPR（TRUST）＋，TPPA－RPR（TRUST）＋，TPPA＋治愈后RPR（TRUST）－，TPPA＋梅毒，早期梅毒治愈后RPR（TRUST）－，

TPPA－ 排除梅毒感染,

极早期梅毒(尚无任何抗体产生), HIV/AIDS患者合并梅毒感染2、梅毒母婴阻断措施抗梅毒治疗随访与监测婴儿随访、监测及治疗梅毒母婴阻断措施抗梅毒治疗治疗时限：早孕期及晚孕期各治疗一个疗程两个疗程之间间隔2-4周第二个疗程的治疗必须在孕晚期，且治疗结束距分娩的时间应该有30天的时间在孕中晚期或临产时发现，也应立即开始治疗。治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同：及早发现，及时治疗，足量、全程治疗可以得到更好的妊娠结局依据不同的病期梅毒给予相应的治疗，首选苄星青霉素禁用多西环素、四环素及米诺环素治疗后全程追踪观察和随访强调性伴同时检查的必要性孕期治疗完成至分娩至少要有30天充足的时间，才能有效地预防先天梅毒孕晚期或临产前才治疗，胎儿感染的发生率明显增高妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程推荐治疗方案孕早期发现孕中晚期发现临产时发现再次感染/复发孕早期与孕晚期各1个疗程治疗立刻2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔4周以上（至少2周），第2个疗程应在孕晚期进行立即治疗立即再开始一个疗程的治疗既往感染及时给一个疗程的治疗普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，

或 苄星青霉素G

240万U，分两侧臀部肌注治疗方案³

qd，×10d；总量800万U³

每周1

次，

连续3次推荐方案替代方案治疗方案无青霉素头孢曲松1g/d，qd×10d；肌注或静脉给药青霉素过敏³ 红霉素500mgqid×15d为一疗程口服，每日总量2gJarisch-Herxheimerreaction大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致首次治疗初次给药的4

小时发生，8

小时达高峰，24小时内消退高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，24小时缓解心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，晚期梅毒发生率较低，但后果严重。可致早产和胎儿宫内窒息必要时住院治疗吉海反应吉海反应预防治疗前一天开始口服强的松，20mg~30mg/日，分二次口服，共3日苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程治疗期间定期随访，每月一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验，若非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或由阴转阳，则判断为再次感染或复发，应立即再开始1个疗程的治疗分娩前必须行非梅毒螺旋体抗原血清学试验，作新生儿后续诊断的依据。治疗注意事项同时满足以下条件为规范治疗应用足量青霉素治疗孕期进行2

个

疗程治疗，2个疗程之间需要间隔2周以上第二个疗程在孕晚期进行并完成治疗注意事项3、孕产妇随访临床随访：症状体征血清随访：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR或TRUST），了解治疗效果，判定复发及新感染，决定是否需要重新治疗，分娩前检测结果作为判断新生儿先天梅毒的依据随访内容随访时间：每月随访一次孕期产后产后每3月随访一次半年后每6个月随访一次，随访2-3年³ 妊娠期滴度下降慢于非妊娠期,治疗越晚，下降越慢。梅毒母婴阻断及随访管理（孕期）TPPA（阳性）TRUST/RPR （阳性）预防性治疗一个疗程苄星青霉素240万U，肌注，一次/每周，连用三周每月复查TRUST，随访常规孕产期保健任何一次转阳性连续三次阴性TPPA（阳性）TRUST/RPR （阴性）孕早期治疗一个疗程孕晚期再治疗一个疗程每月复查TRUST，随访继续每月复查TRUST，随访，分娩前再次复查TRUST4、梅毒阳性孕产妇所生儿童的治疗喂养问题：乳房无感染病损、无乳头破裂时可以母乳喂养新生儿处理出生后流动温水清洗,抽静脉血行非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR／TRUST）+梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA）根据检测结果及母亲分娩前的检测结果对比作为诊断先天梅毒的依据同时结合母亲孕期治疗的情况决定孩子是否需要预防性治疗或规范性治疗。苄星青霉素G

5万u

/kg，1次，肌注,分两侧臀肌新生儿预防性治疗方案（1）、非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验TRUST/RPR新生儿随访阳性--滴度≥母亲4倍临床症状有/无梅毒螺旋体抗原血清学试验TPPA阳性先天梅毒规范治疗水剂青霉素：5万/Kg，<7天的新生儿，每12小时一次；>7天的新生儿，每8小时一次，静脉注射，连续14天。

（2）、非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验TRUST/RPR

新生儿随访阳性滴度<母亲4倍母亲孕期未接受规范治疗规范治疗随访水剂青霉素：5万/Kg，<7天的新生儿，每12小时一次；>7天的新生儿，每8小时一次，静脉注射，连续14天。

（3）、非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验TRUST/RPR

新生儿随访阳性滴度<母亲4倍母亲孕期接受规范治疗预防性治疗，5万U/kg,分两侧臀部肌注

（4）、非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验TRUST/RPR

新生儿随访阴性母亲孕期未接受规范治疗预防性治疗，5万U/kg,分两侧臀部肌注

（5）、非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验TRUST/RPR

新生儿随访阴性母亲孕期接受规范治疗不治疗出生时不能诊断先天梅毒但在随访中任何一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验-由阴转阳; --或滴度上升+梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，即可诊断上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性可回顾性确诊5、先天梅毒诊断标准（1）先天梅毒治疗原则规则、足量、足疗程；首选青霉素治疗治疗越早，效果治疗后要定期随访。2、先天梅毒治疗方案脑脊液正常苄星青霉素G

5万u/kg，1次，分两侧臀肌注，无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理脑脊液异常水剂青霉素G：5万u/kg；每8小时

1次（出生七日内新生儿，每12小时1次），静脉注射，连续10-14日或普鲁卡因青霉素G

5万u/kg/日，肌注，每日1次连续10-14天。如无条件做脑脊液检查，按脑脊液异常治疗青霉素过敏红霉素治疗7.5mg~12.5mg/kg，分4次口服，连服30天8岁以下儿童禁用四环素禁忌先天梅毒治疗方案四、乙肝（HBV）母婴阻断1、乙肝感染的确诊

在24小时内为婴儿注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，最好在6-12小时内，7天后注射没有效果。（越早越好）乙肝两对半检测：

乙肝表面抗原（HBsAg）-1、表面抗体(抗-HBs)-2、

e抗原(HBeAg)-3、

e抗体（抗-HBe）-4

核心抗体(抗-HBc)-5。注射免疫球蛋白的指针：五项检测一定要包含乙肝表面抗原（HBsAg）-1阳性才进行乙肝免疫球蛋白的接种。喂养问题：乳房无感染病损、无乳头破裂时可以母乳喂养新生儿处理出生后流动温水清洗HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤尽快注射HBIG，再进行其他注射治疗--乙肝疫苗及卡介苗接种90%肝癌2、婴幼儿时期感染乙肝30%~50%是通过母婴传播90%成人肝硬化3、乙肝母婴传播即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代主要发生在分娩过程中和分娩后而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率<3%，多见于HBeAg阳性孕妇。乙肝母婴传播的影响因素母亲的HBV感染状态:高水平复制654、HBV感染孕产妇干预为乙肝病毒表面抗原阳性的感染孕产妇提供肝功能检测有条件的地区可进行乙肝病毒载量（HBV

DNA）检测必要时转介至传染病专科接受相应的诊疗服务孕产妇注射乙肝免疫球蛋白没有预防母婴传播作用675、HBV感染孕产妇所生儿童干预（1）新生儿联合免疫乙肝免疫球蛋白HBIG（被动）联合乙肝疫苗（主动）注射乙肝免疫球蛋白HBIG100-200U；乙肝疫苗行3针方案：即0、1、6个月各注射1次（2）HBsAg阳性孕妇的新生儿随访7-12月龄随访（3）免疫成功：抗-HBs阳性72（4）母乳喂养HBV感染孕妇的新生儿HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV

DNA，更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险

。正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV

DNA。但就2017年-2019年随访复查工作中发现，大部分感染母亲大三阳或者大二阳的产妇所生儿童实施母乳喂养后