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北京师范大学高等学校国内访问学者申请表姓名访学专业近期免冠 白底一寸 证件照访学院系访学时间年月至年 月导师住宿时间年月至年 月身份证号职称政治面貌性别年龄民族是否同意 调剂推荐学校学校邮政编码通信地址邮政编码单位联系 电话（区号）移动 电话单位人事部 门联系电话（区号）E-mail紧急联系人 联系电话qq最后学历（学位）学习起止时间毕业学校专业个人简历起止时间内容（从大学开始填写）讲授过的 课程，采 用的教科 书，授课对象参加过的 科研工 作，论文、 著作目前所从 事的工作计划访学 内容（包括拟达到的研修目标及研修内容等）本人承诺以上表中所填内容均属实。本人签字年月日（包括申请人政治思想工作表现、教学科研能力、身心健康状况以及是否冋意派出等)推荐学校 教研室对 进修教师评价教研室主任签字系主任签字年月日学校意见：推荐学校 意见负责人签字人事部门盖章年月日导师及院系意见：接受学校 导师意见导师签字院系盖早年月日审查意见：接受学校 审查意见盖章年月日

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