手术风险评估制度及流程核查表120200917135642

1、医院手术风险评估制度、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险， 并使患者手术效果得到科学客观的评价， 依据 中国医院协会关于发布和实施 手术安全核查表与手术风险评 估表的通知 （医协会发 20097 号）文件精神，结合我院实际， 特制定本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评 估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病 史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与 利弊进行综合评估， 并填写医医院手术风险评估表 （见附件）。四、择期手术患者，手术前 24h 手术医生、麻醉师应按照手 术风险评估表相应内容对患者进行评估， 做出评

2、估后分别在签名 栏内签名。 由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 并根据 评估的结果制定出安全、 有效的手术计划和麻醉方式， 充分告知 患者或者其委托人 （或监护人） 手术方案， 手术可能面临的风险， 获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示， 请科主任再次评估， 必要时可组织院内会诊后再进行评估， 报医 务科审批同意后方可手术。五、急诊手术患者，手术前 24h 主刀医生、麻醉师、巡回护 士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估， 做出评估后分别在签名栏内签名。 手术医生和麻醉医生共同就评价结果 向患者或者其委托人 （或监护人） 充分告知本次急诊手

3、术可能面 临的风险及严重后果， 获得其知情同意。 手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。六、手术风险评估填写内容及流程术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： 手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口清洁手术）II类手术切口相对清洁切口）m类手术切口清洁 - 污染手术）IV类手术切口污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I- W级:P1:正常的患者;P2:患者有轻微的临床症状;

4、P3:患者有明显的系统临床症状;P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;P5:病情危重，生命难以维持的濒死患者;P6:脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即 为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填 写。手术风险评估流程附件1:医院手术风险评估表 附件2:手术风险评估表（试行）使用说明附件1:手术风险评估表科室：床号:拟实施手术名称：姓名:住院号:日期:1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）0III类手术切口（

5、清洁-污染手术）1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和 /或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）0IV类手术切口（污染手术）11上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 /或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病01.浅层组织手术P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度

6、系统性疾病02.深部组织手术P3:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全14.腔隙手术P5:病情危重，生命难以维持的濒死病人1P6:脑死亡的患者1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1 :手术在3小时内完成0随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2:完成手术，超过3小时1急诊手术巡回护士签名：手术风险评估： 手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3- :附件 2：手术风险评估（

7、试行）使用说明卫生部 2008 年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施。 各医院要将 手术安全核对年都与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、应进行总结，提出改进意见与措施通过采用国际上通用的“手术风险分级” 方法。不但可以了解手术风险程度外， 还可以准确地比较各医院之间手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较 手术风险分级标准（NNIS）简介:在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为

8、四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据1 .手术切口清洁程度， 2. 麻醉分级， 3. 手术持续时间这三个关键变量进行计算的。 定义如下:1 ）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类:I 类手术切口 （清洁手术）:手术野无污染； 手术切口无炎症；患者没有进行气道、 食道和 / 或尿道插管； 患者没有意识障碍II 类手术切口（相对清洁手术） ：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/ 或

9、尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III 类手术切口（清洁 - 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施 （心内按摩除外）的切口IV 类手术切口（污染手术） ： 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级 （ASA分级）。P1:正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有 明显的系统临床症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即 为“手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组”2. 手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、 麻醉分级和手术持续时间的分值相加， 总分 0 分为 NNIS-0 级， 1 分为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS -2 级， 3分为 NNIS-3 级表 1：分值分配分值手术切口麻醉分级手