心血管内科学知识要点

1、 心血管内科学知识要点 心血管内科学知识要点 1. 影响动脉血压的因素有哪些？P21 心脏搏出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性储器作用、循环血量和循环系统容积的比值。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用有哪些？P24 1) 直接作用于血管平滑肌受体，使全身微动脉收缩，总外周阻力升高，动脉血压升高； 2) 作用于交感神经末梢去甲肾上腺素释放增加； 3) 作用于中枢使交感神经兴奋（交感缩血管神经）； 4) 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮； 5) ADH和促肾上腺皮质激 素分泌增加； 6) 刺激渴觉中枢饮水行为； 7) 抑制压力感受性反射，减弱血压升高引起的心率减慢。 3. 奇脉的发病

2、机制P36 2 / 62 1) 吸气时右室的静脉回心血量增加，室间隔随之左移，导致左室搏出量下降； 2) 吸气时肺静脉系统储血增加导致左心回心血量减少。 4. 主动脉瓣重度反流引起的脉搏异常体征有哪些？P37 1) Hill征：股动脉收缩压明显高于肱动脉（40mmHg）；提示慢性主动脉重度关闭不全的可靠体征；是由流向主动脉远端的叠加波形成的。 2) Traube征：枪击音，听诊器胸件放到股动脉上，可听到“放枪音” 3) Corrigan脉：水冲脉，由心脏的高排低阻导致洪大的上升支和下降支。 4) Duroziez征：股动脉的收缩/舒张双期杂音，最具有预测性。 5. HOCM与AC杂音的鉴别要点

3、？P40 1) 站立时 HOCM杂音增强，AS杂音减弱 2) Valsalva HOCM杂音增强，AS杂音减 3 / 62 弱或不变 3) 硝酸酯类药物 HOCM杂音增强，AS杂音增强 4) 室性早搏后 HOCM杂音增强，AS杂音增强 5) 紧握双手 HOCM杂音减弱，AS杂音不变或下降 6. 什么叫AustinFlint杂音与GrahamStell杂音P41 1) AustinFlint杂音：指中重度主动脉关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。 2) GrahamStell杂音：继发于肺动脉高压者，在胸骨左缘第2-4肋间第二

4、心音后立即开始的舒张期叹气样高调递减杂音，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强，原因与相对三尖瓣关闭不全。 7. 心肌灌注显像常见异常类型有哪些？P50 1) 可逆性缺损、部分可逆性缺损、固定缺损、反 4 / 62 向再分布 2) 负荷后肺摄取增加、暂时性左室扩张（提示心室功能障碍，预后差） 8. 高危冠心病心肌灌注显像的特征？P51 1) 在两支以上冠状动脉供血区出现多发性可逆性缺损或出现较大范围的不可逆灌注缺损 2) 定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损 3) 运动负荷后心肌显像肺摄取增加 4) 左冠状动脉主干分布区的可逆性缺损 5) 休息时LVEF降低 9. 心肌血流灌注显像和葡萄

5、糖代谢显像中，其基本的代谢显像模型P54 1) 血流与代谢显像的心肌显像剂分布均匀，提示为正常心肌 2) 血流灌注减低，而葡萄糖摄取正常或相对增加，在心功能障碍的患者提示有存活心肌 3) 局部心肌与葡萄糖代谢呈一致性减低或缺损，呈匹配图像，为心肌坏死的特征。 5 / 62 10. 运动试验阳性标准 P79（与第8版内科学有不同） 1) ST段阳性标准：运动中或运动后以R波为主的导联J点后80ms处ST段水平型或下斜型压低较运动前增加0.1mV，持续时间2分钟，ST段上斜型下降0.2mV伴AVR导联ST段抬高0.1mV； 2) 症状阳性：中重度心绞痛； 3) 收缩压反应：较基础血压降低10mmH

6、g伴心肌缺血症状； 4) 心率反应：运动期间心率突然下降，较基础心率下降25%； 5) 严重心律失常：致命性室速、室颤。 11. 动态心电图对窦性心律的评价 P81 1) 一般情况24h的窦性心搏总数在10万次左右，14万次为持续性窦性心动过速。 2) 24小时内窦性心搏总数8万次，平均窦性心率50/min，最快窦性心率90/min，最慢窦性心率40/min（持续1分钟），或者出现二度型窦房阻滞、窦性停搏3.0S，短阵房颤、房扑或室上速发作停止时窦性搏动恢复时间 6 / 62 2S，提示窦房结功能不全。 12. 动态心电图对室性心律失常药物疗效评价 P81 1) 室性早搏减少70%， 2) 成

7、对室性早搏减少80%， 3) 短阵室性心动过速消失90%， 4) 15次以上或运动时5次以上的室性心动过速完全消失 13. 动态血压的诊断标准和家庭自测血压诊断标准 P82 24小时动态血压诊断标准： 1) 收缩压平均值130mmHg和（或）舒张压平均值80mmHg， 2) 白天收缩压平均值135mmHg和（或）舒张压平均值85mmHg， 3) 夜间收缩压平均值120mmHg和（或）舒张压平均值70mmHg 家庭自测血压诊断标准：收缩压135mmHg和（或）舒张压85mmHg。 7 / 62 14. 高血压的病理 P106 1) 心：心脏压力负荷持续性增加导致左室肥厚，出现心力衰竭， 2) 脑

8、：形成微动脉瘤，在高压冲击下破裂引起脑出血， 3) 肾：RAS激活引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死，导致慢性肾功能不全， 4) 眼：视网膜眼底血管痉挛、硬化、出血及渗出4级病变， 5) 血管：大中动脉内弹力膜增厚、平滑肌肥厚并有纤维组织沉积，血管扩张、扭曲、管壁顺应性下降。小动脉出现透明样硬化、管腔狭窄并可形成无菌性动脉瘤。血管床的结构改变增加了血管阻力，使肾功能下降并引起肾动脉狭窄，从而加速高血压的进展。高血压在主动脉瘤及主动脉夹层中也起重要作用。 15. Duke活动平板评分 P128 Duke评分=运动时间（min）5ST段下降（mm）（4心绞痛指数） 心绞痛指数：0：运动中无心绞痛；

9、1：运动中有心绞痛；2：因心绞痛需终止运动试验。 8 / 62 Duke评分5分低危，1年病死率0.25%；10+4分中危，1年病死率1.25%；11分高危，1年病死率5.25%。适用于75岁以下的冠心病患者。 16. 超声心电图运动负荷后室壁运动异常的分类 P129 根据负荷后室壁的运动情况，可将室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤 17. 冠脉灌注的范围分型 P129 左冠状动脉优势型、右冠状动脉优势型、均衡型，优势型是指哪一支冠状动脉供应左室间隔和左室后壁；85%为右冠状动脉优势型，7%为右冠状动脉和左冠状动脉回旋支共同支配，即均衡型，8%为左冠状动脉优势型。 18. 加

10、拿大心绞痛分级 内科学P233 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛； 级：一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞 9 / 62 痛。一般情况下平地步行200m以上或登一层以上受限； 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登一层引起心绞痛； 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。 19. 运动试验提示三支或左主干病变的依据 内科学P233 心电图运动试验中ST段压低3mm且发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。 20. CABG的适应症

11、P132（需再查资料） 21. 什么叫继发性心绞痛 P133 （内科学P233） 在原有冠状动脉粥样硬化性狭窄基础上，由于外原性诱发因素影响冠脉血管导致心肌缺血的供求失衡，心绞痛恶化加重。常见原因有：心肌需氧增加，如发热、心动过速、甲亢等；冠脉 10 / 62 血流减少，如低血压、休克；心肌氧释放减少，如贫血、低氧血症。 22. GRACE评分参数与哪些？（内科学P238） 年龄、充血性心力衰竭、心肌梗死史、静息时心率、收缩压、血清肌酐、心电图ST段偏离、心肌损伤标志物升高以及是否行血运重建等参数。 23. 不稳定心绞痛严重程度分级 （Braunward分级）（内科学P238） 级：严重的初发

12、心绞痛或恶化心绞痛，无静息心绞痛 级：亚急性静息心绞痛（一个月内发生过，但48小时无发作） 级：急性静息心绞痛（在48小时内有发作） 临床环境A：继发心绞痛，在冠状动脉狭窄的基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉外疾病 临床环境B：原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉外疾病 临床环境C：心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定心绞痛 11 / 62 24. 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有哪些？（内科学P242） 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘度增高。 重体力活动、情绪过分激

13、动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显增加。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排量骤降，冠状动脉灌注锐减。 25. 急性ST段抬高型心肌梗死闭塞血管与相对应坏死心肌范围（内科学P242） 左前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死； 右冠状动脉闭塞：左心室隔面（右冠状动脉占优势），后间隔和右心室梗死，并可累及至窦房结和房室结； 左回旋支：左心室前侧壁、隔面（左冠状动脉优势时）和左心房梗死，可能累及房室结； 左主干闭塞：左心室广泛梗死 12 / 62 26. Forrester血流动力学分级（内科学P245） 类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力

14、（PCWP）和心排血指数（CI）正常。 类：单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg），2 。min.m）2.2L/CI正常（正常（PCWP类：单有周围灌注不足；2，主要与）（，CI降低2.2L/min.m18mmHg） 血容量不足或心动过缓有关。PCWP类：合并有肺淤血和周围灌注不足；2 min.m）。增高（18mmHg），CI降低2.2L/（ （内27. 血清心肌坏死标志物的增高与持续时间 科学P248） 12小时内达高峰，1) 肌红蛋白：2小时内升高， 小时内恢复正常。24-4811-243-4小时后升高，cTnI于钙蛋白：2) 肌小时7-10恢复正常；cTnT24-48小时达高峰， 天恢

15、复正常。10-14达高峰，小时4小时内升高，16-24酸激酶同工酶： 3)肌 3-4达高峰，天恢复正常。 13 / 62 28. 急性心肌梗死的并发症（内科学P249） 1) 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂并关闭不全，严重的导致心功能不全、急性肺水肿。 2) 心脏破裂：心室游离壁破裂、室间隔穿孔导致心力衰竭或休克而死亡。 3) 栓塞：左心室血栓脱落至脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。 4) 心室壁瘤：左心室多发，主要表现为ST段持续抬高，超声心动图、放射核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或反常搏动。可出现心功能不全、栓塞和室性心律失常。 29. 急性心肌梗死使用受体阻滞剂的适应

16、症（内科学P251） 无下列情况时应在发病24小时内尽早常规口服使用： 心力衰竭、低心输出量状态、心源性休克危险性增高（年龄70岁、收缩压120mmHg、窦性心动过速110次/分或心率60次/分、以及距离STEMI发生的时间增加）、其他使用受体阻滞剂的禁忌症（PR间期0.24秒、二度或三 14 / 62 度房室传导阻滞、哮喘发作期或反应性气道疾病）。 30. 急性心肌梗死静脉注射美托洛尔的方案（内科学P251） 1) 首先排除心力衰竭、低血压（收缩压90mmHg）、心动过缓（心率60次/分）或有房室传导阻滞患者； 2) 静脉推注，每次5； 3) 每次推注后观察2-5分钟，如果心率60次/分或收

17、缩压100 mmHg，则停止给药，静脉注射美托洛尔总量可达15； 4) 末次静脉注射后15分钟，继续口服剂量维持。 5) 艾司洛尔：50-25uk/（Kg/min）：60Kg患者 3-15/分。 31. 心力衰竭定义 （内科学P162） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液 15 / 62 储留。 32. 醛固酮的经典效应与非上皮细胞效应 P167 醛固酮的短期作用是促进钠和水的再吸收，对血容量的维持起一定的作用，这是醛固酮的

18、经典效应。长期持续表达醛固酮则危害心血管系统，引起心肌和血管的肥厚或纤维化，其中主要是醛固酮的非上皮细胞效应所致。 33. 6分钟步行试验评价心衰患者的耐力 （内科学P163） 要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标准，6分钟步行距离150m为重度心衰；150-450m为中度心衰；450为轻度心衰。 34. 心力衰竭的基本病因与诱因 （内科学P163） 心力衰竭的基本病因主要是由原发性心肌损害和心脏负荷过量两大类；前者包括：缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障 16 / 62 碍性疾病；后者包括：压力负荷（后负荷）过重、容量负荷（前

19、负荷）过重。心力衰竭的诱因包括：感染、心律失常、血容量增加、原治疗不当、过度体力消耗或情绪激动、 有心脏病变加重或并发其他疾病。 （内科学系统引起心力衰竭的机制 35. RAAS ）P164除了引起局部收缩RAS对心脏的损害：RAS还能促进心肌细胞内钙离子从肌冠状动脉之外，浆网内释出和改变细胞膜上慢钙通道的通透性，增增加钙离子内流，使心肌细胞内钙离子增高，还作用于心脏传导系统，使强心肌收缩力；RAS可促进心肌RAS心率减慢，并使心排出量降低；蛋白质合成，促进心肌细胞增生、肥大，使心室壁增厚，管腔缩小，影响心脏的舒张功能；在心合成增加，成纤维细胞生DNA肌缺血/梗死时，在缺血及再成的胶原增加，常

20、引起心室纤维化；灌注情况下影响心肌代谢及心脏电活动的稳定性，加重缺血时的心肌损伤和促发室性心律失通过水钠潴留和血管收缩而增加血容量RAS常。和回心血量，大大增加心脏前负荷，加重心衰， 17 / 62 ，形成恶性循环，最终导致同时心衰又激活RAS 全心扩大和终末期损害。 抑制剂有哪些？各有何不同？（内科RAAS36. ）学P171减抑制ACE血1) 管紧张素转换酶抑制剂：ACEI；）生成而抑制RAAS少血管紧张素（AT并通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性剂缓激肽介导的前列腺素生成，发挥扩血管作体液代偿机用。改善血流动力学而消除神经- 制的不利影响，改善心室重塑。和ACE管紧张素受体拮抗剂：ARB

21、可阻断经2) 血）与ATACE途径产生的血管紧张素（非的效应，但无缓激肽受体结合，阻断ATRAS1降解作用。所以干咳和血管性水肿副作用少 见。抑制心阻断醛固酮效应， 3)醛固酮受体拮抗剂： 血管重塑，改善心力衰竭远期预后。降低血浆肾素活素抑制剂：直接抑制肾素， 4)肾 性，达到有效降压的作用。 ）洋地黄药物的作用机制（内科学37. P172 18 / 62 洋地黄药物通过抑制Na+ -K+ -ATP酶发挥药理作用： 正性肌力作用：促进心肌细胞CaNa交换，升高细胞内钙浓度而增加心肌收缩力， 电生理作用：抑制心脏传导系统，特别是房室结区， 迷走神经兴奋作用，作用于迷走神经传人纤维增加心脏压力感受

22、器的敏感性，反馈抑制中枢神经系统的兴奋冲动。 作用于肾小管细胞减少的重吸收并抑制肾素分泌。 38. 抗心力衰竭药物治疗进展 （内科学P173） 1) 人重组脑脑钠肽：奈西立肽，具有排钠利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等作用，适用于急性失代偿性心衰。 2) 左西孟旦：通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C结合，增加肌丝对钙的敏感性而增强心肌收缩，并通过介导ATP敏感的钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，改善顿抑心肌功能，减轻缺血并纠正血流动力学紊乱，适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰。 19 / 62 3) 伊伐布雷定：首个选择性特异性窦房结抑制剂，对心脏内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，且无受体

23、拮抗剂的不良反应或反跳。 4) AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：通过结合V2受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂，可用于治疗伴低钠血症的心力衰竭。 39. 心肺复苏后脑复苏的措施 （内科学P334） 1) 降温：32-36，维持12-24小时 2) 脱水：渗透性利尿剂配合降温处理 3) 防止抽搐：冬眠药物控制缺氧性脑损害导致的抽搐及降温过程中的寒战 4) 高压氧治疗：增加血氧含量及弥散，改善缺氧，降低颅内压 5) 促进早期脑血流灌注：抗凝改善微循环及钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛 40. IABP的适应症与禁忌症 （P182） 适应症： 1) 心源性休克：急性心肌梗死；心肌梗死伴机械并发症，

24、二尖瓣反流或室间隔穿孔等。 20 / 62 2) 心脏术后脱离体外循环困难和（或）心脏术后难以控制的低心排血量综合征。 3) 高危心脏病患者手术中预防性运用 4) 高危患者行冠脉造影、PTCA、冠脉内溶栓、以及非心脏外科手术前后的辅助。 5) 冠心病顽固性心绞痛、心肌缺血引起的顽固性心律失常。 6) 心脏移植或心室辅助装置置入前后的辅助。 7) 急性严重病毒性心肌炎伴心衰 禁忌症： 1) 绝对禁忌症：主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层分离。 2) 相对禁忌症：腹主动脉瘤、降主动脉瘤严重外周血管疾病如髂动脉或股动脉钙化、近期同侧腹股沟切口、病态肥胖。 41. 早期复极综合征 P193 早复极综合征心电

25、图特征为2 个或更多相邻导联J点和ST段抬高。早复极心电图改变亦多见于热爱体育运动的年轻人、运动员和非裔美国人。此外，早复极心电图改变还与高迷走神经张力、低温、高钙血症、心动过缓、QRS 时限延长、短 QT 间期和左心室肥厚等有关。 21 / 62 （一）诊断 （1） 不明原因的室颤、多形性室速复律后的患者，标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和侧壁导联上出现J点抬高 1 mm。 （2） 尸检无阳性发现的心脏骤停患者，胸前标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和（或）侧壁导联出现J点抬高 1 mm。 （3） 标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和（或）侧壁导联上出现J点抬

26、高 2 mm。 （二）治疗 1对于既往有心脏骤停病史的早复极综合征患者推荐植入ICD。 2异丙肾上腺素对于抑制早复极综合征患者的电风暴有效。 3对于已经植入ICD的早复极综合征患者，奎尼丁可作为二级预防措施抑制室颤。 4对于有晕厥的早复极综合征患者的家族成员，如其心电图上有至少 2 个下壁或侧壁导联 ST 段抬高 1 mm 可考虑植入ICD。 5对于有高危心电图表现（J 波振幅高，水平型或下斜型 ST 段抬高），有明确的猝死家族史 22 / 62 的无症状患者，无论有无致病基因突变，也可考虑植入ICD。 6对于只有早复极心电图表现的无症状者不推荐植入ICD。 7. 对于确诊早复极综合征的患者，

27、推荐植入ICD。如植入型心律转复除颤仪无法施行，建议长期口服奎尼丁。 8. 对于早复极综合征合并电风暴的患者，静脉应用异丙肾上腺素非常有效。 42. LOWN分级对急性心肌梗死室性期前收缩的预后判断 P201 1) 0级：无室性早搏 2) 1级：偶发单形性室性早搏30次/h 3) 2级：频发单型性室性早搏30次/h 4) 3级：频发多型性室性早搏 5) 4A级：连续的成对室性早搏；4B级：连续的3次的室性早搏（短阵室速） 6) 5级：R on T现象 43. 室性期前收缩的临床意义参考依据 P202 1) 有器质性心脏病基础：如冠心病、急性心肌梗 23 / 62 死、心肌病、瓣膜病等。、充血性

28、40%心功能状态：心脏扩大、LVEF2) 心力衰竭。 床症状：眩晕、黑曚、晕厥先兆。3) 临次出现，3 心电图表现：多源、成对、连续7) 现象。基础上的R on T急性心肌梗死或长QT 以上情况应当予以重视。 房室结折返性心动过速与房室折返性心动 44. P203 过速的鉴别1) 前者发病以女性稍多，后者男性比女性患者高2倍； 2) 心动过速的频率前者平均约为170次/min（160180次/min多见），成年人仅少数超过200次/min，而后者偏快，多数有200次/min以上的发作； 3) 心动过速时前者逆行P波多与QRS波重叠，少数与QRS波终末部相重叠，R-P间期均70ms。 45. 宽

29、QRS心动过速的鉴别P 207 24 / 62 Brugada法: 1.若所有胸前导联均无RS波形,诊为VT,否则进入第2步; 2.若任一胸前导联RS波谷时限100ms,诊为VT,否则进入第3步; 3.存在房室分离诊为VT,否则进入第4步; 4 .WRT呈右束支阻滞型(RBB者,V1、V2呈R、QR、RS型,V6呈QR、QS或R/S30ms或RS时限60ms,V6呈QR、QS型,诊为VT。以上均阴性,诊为SVT。 第四步诊断室速。 用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)： 若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。 若任一胸前导联RS波谷时间100 ms，诊断为VT

30、，否则下一步。 有房室分离诊断为VT，否则下一步。 呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。 25 / 62 第四步诊断室速。 一种鉴别宽QRS的新方法： （1）如果房室分离存在，诊断为室速，分析停止； （2）如果aVR导联出现R波，诊断室速，分析停止； （3）如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞，诊断室速，分析停止； （4）最后一步， Vi/Vt1，诊断室速，Vi/Vt1诊断室上速。（ 通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化） 第四步诊断室速。 46.

31、 逆钟向型房扑与顺钟向型房扑的区别 P213 1) 逆钟向房扑（常见型）：下壁导联F波倒置，呈典型的锯齿形，V1导联F波直立，V6导联F波倒置。 2) 顺钟向房扑（少见型）：下壁导联F波直立，V1导联F波倒置，锯齿波不典型。 26 / 62 P252 综合征的诊断标准47. BrugadaBrugada综合征是以心电图右胸导联 ST 段抬高，常伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和 SCD 家族史为特征的遗传性疾病。 （一）临床表现 临床表现有 VF 或 SCD 生还（夜间比白天更常发生）、晕厥、夜间濒死呼吸、心悸、胸部不适。这些症状常在休息或睡眠以及发热或其他迷走神经紧张的状

32、态下发生，而很少在运动时出现。主要在成年时期出现症状，平均死亡年龄为（4115） 岁。 （二）诊断 诊断标准建议： （1）符合下列心电图特征可以考虑诊断 Brugada综合征型：位于第2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有 1 个记录到自发或由类抗心律失常药物诱发的型 ST 段抬高 2 mm。 （2）符合下列心电图特征可以考虑诊断Brugada 综合征或型：位于第2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有1个记录到或型 27 / 62 并且类抗心律失常药物激发试ST 段抬高， ST 段抬高。I 型 验可诱发 综合征：除心电Brugada 3（）临床确诊或有猝VT图特征外，需记录到VF或多形性 死家

33、族史。 （三）治疗）改变生活方式：避免使用可能诱发右胸导1（段抬高恶化的药物；ST 段抬高或使 联 ST 避免过量饮酒；及时使用退烧药物治疗发热。）心脏骤停的生还者和（或）记录到自发性2（ 的患者，伴或不伴晕厥应植入 VT 持续性 ICD。）有自发性型心电图改变，而且明确有因（3 ICD。室性心律失常导致的晕厥史，可植入 综合征，程序电刺激可）诊断为Brugada （4 。，可考虑植入 ICD诱发 VF型心电图I 仅以猝死家族史和药物激发的 （5） Brugada 综合征不应植入改变的无症状 ICD。综合Brugada 6）奎尼丁的应用：确诊为 （VF 或 内征并有心律失常风暴史（24 h V

34、T Brugada 应使用。2 发作 次以上）诊断为 28 / 62 并且合并下列情况之一者应使综合征的患者，禁忌证指征，但有 ICD 用：满足植入 ICD ；需治疗的有明确室上性心或拒绝植入 ICD 律失常史。综合）异丙肾上腺素：用于抑制Brugada （7 征患者的心律失常风暴。综合征，Brugada （8）导管射频消融：诊断为不恰当电有心律失常发作史或反复的 ICD 击。 什么叫进行性心脏传导障碍性疾病48. 进行性心脏传导障碍性疾病是一种病因不明的以心房和心室内传导系统异常为特征的疾病，心电图表现为房室结及室内传导时间的延 长，可致严重的心脏节律异常并危及患者生命。 （一）临床表现 2

35、9 / 62 遗传性进行性心脏传导障碍性疾病以常染 已经出现双束支阻滞及其他色体显性遗传为主。 心电图异常的患者，可以无任何症状，部分患者而发展为高度及三度房室阻滞并出现明显症状。 本病患者中男性多于女性。岁者出现无 500 6（） 钠通道阻滞剂：LQT3 以上者，40 ms 缩短 如一次口服可使 QTc 可选用。受体阻 LQTS 患者在未试用 7（）无症状的 。 ICD滞剂前不建议使用 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速）是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感CPVT（ ）（的遗传性疾病。以双向形室性心动过速bVT 32 / 62 ，SCD为特征，常表现为晕厥、心跳骤停

36、和 好发于年轻人。 （一）临床表现岁，10-20 患者首次发病通常在 CPVT 典型表现为运动或情绪应激诱发的晕厥或猝患者晕厥发作常死，症状多出现在儿童早期。30% CPVT 的诊断。被误诊为癫痫，延误了 抽搐和猝 CPVT 患者有运动有关的晕厥、的 。死家族史，家族史有助于诊断 CPVT （二）诊断）11 条，可诊断：（符合以下任意1 岁，心脏结构，静息心电图无异常， 40 符合以下标准可诊断：年龄2心脏结构和冠状动脉无异常，静息心电图正 33 / 62 不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺常， pVT。 或多形性室性早搏或 诱发的 bVT （三）治疗 CPVT 治疗方案的建议的患者都应遵循

37、下列生CPVT 1所有 ）限制或避免竞技性体育运动。1活方式：（避免精神 （3）（2） 限制或避免强烈活动。 紧张。 患者都应使用 CPVT 2所有有症状的 受体阻滞剂。 （隐3致病基因突变携带者但无临床表现 受体阻滞剂。匿性阳性突变患者）可以应用 受体阻滞剂联合氟卡尼：在单独服 4的CPVT 受体阻滞剂的情况下，确诊 用 。患者仍反复发生晕厥或 bVT/pVT的患者，CPVT ：已确诊 5植入 ICD，仍尽管接受了最佳药物治疗和（或）LCSD bVT/pVT。有心脏骤停、反复晕厥或 作ICD 患者不推荐 6无症状的CPVT 为独立治疗方法。CPVT，在单独服用 LSCD7：确诊 阻滞剂的情况

38、下，仍反复发生晕厥或 34 / 62 恰当放电记录；不 ICD bVT/pVT，或有数次受体阻滞剂禁 受体阻滞剂或有 能耐受 忌证。 QT 综合征短 ，shortQT syndromeQT 短 综合征（QTc 330 是一种少见的离子通道病。SQTS）末端时 波 T 波，T 波波峰到T ms，高尖 室性心律失常发轻者无临床症状，限非常短。患者 。SQTS 作时导致晕厥，重者发生 SCD儿童期中心房颤动常见。临床首发症状较早， SCD 的原因之一。即可发病，可能是婴儿 （一）临床诊断 。SQTSQTc 330 ms，则诊断 1，且有下述之一或多个QTc360 ms2SQTS ：带有致病突变、情况

39、，可诊断 SQTS发生猝死的家族史，无 40 家族史、年龄专家VT/VF 的幸存者。器质性心脏病发生过 作为诊断标准。QTc 330 ms 组建议将 （二）治疗。ICD 的VT/VF SQTS，应植入 持续性间期，可能有效。其他QT 奎尼丁能延长包括类抗心律失常药物如抗心律失常药物， 35 / 62 的延 QTc SQTS 患者索他洛尔，对于 I 型 长作用较差，但可能在其他亚型中有效。 P308 急性心肌梗死临时心脏起搏的适应症50. AVB 全性1) 完AVB 度二型2) 二 间期延长伴PR LBBB或RBBB3)LPFB 或RBBB+LAFB4) 症状性心动过缓5) 45/min 心室率

40、持续6) 不稳定的逸搏心律7) 动过缓造成的心律失常8) 心LPFB 或交替出现的RBBB+LAFB9) 才插管Swan-Gans 原有束支传导阻滞进行10) 或造影前 P315 二尖瓣狭窄的手术适应症51.心功能NYHA 中重度二尖瓣狭窄，伴有症状（1)级）而不能行经皮二尖瓣球囊成形术的- （包括无相关技术和有成形术禁忌症者）；患者 术方式优先选择二尖瓣分离修补术；2) 手二尖瓣狭窄存在瓣膜严重病变以致不能施若3) 36 / 62 或合并明显二尖瓣关闭不全行二尖瓣分离术， 或主动脉瓣病变者，则应施行二尖瓣置换术； 科手术不推荐应用于轻度二尖瓣狭窄患者4) 外 P298 风湿热的诊断标准 （内

41、科学）52.咽喉拭子或有前驱的链球菌感染证据包括：快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升2高，同时合并2项主要表现或1项主要表现加 项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。舞蹈病；心肌炎；主要表现：多发性关节炎； 。环形红斑（三病一征）增高；或CRP关节痛；发热；ESR次要表现：P-R问期延长（二症二查）。 53. 慢性二尖瓣关闭不全外科手术的适应症 P319 （内科学P306） 1) 重度二尖瓣关闭不全伴NYHA心功能-级； 2) NYHA心功能级伴心脏扩大、左室收缩末期容量指数（LVESV1）30ml/m2； 3) 重度二尖瓣关闭不全，LVEF减低，左心室收缩功及舒张末期内径最大，LVE

42、SV1高达60 ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。 37 / 62 54. 主动脉瓣狭窄的临床表现（内科学P307） 主动脉狭窄患者长期无症状，直至瓣口面积1.0cm2时才出现症状，心力衰竭（呼吸困难）、心绞痛、晕厥是典型主动脉狭窄的常见三联征。心界正常或向左扩大，心尖区收缩期抬举样搏动；粗糙而响亮的射流性杂音、3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚。 55. 主动脉瓣狭窄引起心绞痛的机理（内科学P308） 1) 左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量； 2) 左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对较少，导致心肌供血不足； 3) 舒张期心

43、腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足； 4) 左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。 56. 主动脉瓣狭窄的并发症（内科学P309） 38 / 62 1) 心律失常：房颤、房室传导阻滞、室性早搏 2) 心脏性猝死 3) 充血性心力衰竭 4) 感染性心内膜炎（少见） 5) 体循环栓塞（少见，多见钙化性主动脉瓣狭窄者） 6) 胃肠道出血（老年瓣膜钙化患者，多为隐匿性后慢性出血） 57. 急性IE与亚急性IE的特征 （内科学P321） 感染中毒病感染病原心内金黄急多数明葡萄 轻微亚急性 数周-数少见 草绿色 链球菌 月 39 / 62 58. 感染性心

44、内膜炎的病理变化（内科学P322） 1) 心内感染和局部扩散：瓣叶破损、穿孔、腱索断裂导致关闭不全；瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔、化脓性心包炎。 2) 赘生物碎片脱落致栓塞：动脉栓塞导致器官梗死；动脉的滋养血管栓塞导致动脉管壁坏死。 3) 血源性播散：菌血症持续存在在心外部位播种形成迁移性脓肿。 4) 免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎（皮肤、黏膜、心肌炎） 59. 感染性心内膜炎的临床表现与并发症（内科学P322） 临床表现： .发热、 .心脏杂音、 .周围体征（於点、指或趾甲下线状出血、Roth斑-视网膜卵圆形出血斑、Osler结节指或趾垫部位

45、豌豆大红色或紫色痛性结节、Janeway结节手掌或足底部1-4mm无痛性出血红斑）、 40 / 62 .动脉栓塞、 .感染的非特异性症状（脾大、贫血） 并发症： .心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎； .细菌性动脉瘤：近端主动脉、脑、内脏和四肢受累； .迁移性脓肿：肝脾骨髓和神经系统； .神经系统：脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎； .肾脏：肾动脉栓塞或肾梗死；免疫复合物导致的局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。 60. 活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应症 （内科学P327） 主要适应症： 1) 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭； 2) 尽管积极

46、抗生素治疗情况下，仍有持续败血症； 3) 再发栓塞 次要适应症： 1) 脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂 41 / 62 或瘘引起异常交通的征象表面局部感染扩散时 2) 不容易治愈（如真菌、布鲁菌和Q热病原体）或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时 3) 抗生素治疗后仍病原不明 4) 伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE 5) 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发。 6) 二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。 7) 复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗。 61. 感染性心内膜炎的预防（内科

47、学P327） 预防感染性心内膜炎最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。 对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的最高危患者，主要靶目标是口腔链球菌，推荐在操作开始前30-60分钟内使用1剂以 42 / 62 下抗生素：阿莫西林或氨苄西林2.0g口服或静脉给药。对青霉素或氨苄西林过敏的患者可用克林霉素600mg，口服或静脉滴注。 62. 人工心脏瓣膜再次置换的适应症 （内科学P328）P347 1) 因瓣膜关闭不全致中到重度心力衰竭 2) 真菌感染 3) 充分抗生素治疗后持续性菌血症 4) 急性瓣膜阻塞 5) X线透视发

48、现人工瓣膜不稳定 6) 新发生的心脏传导阻滞 63. 感染性心内膜炎危险度分层的高危患者 P347 1) 人工心脏瓣膜（包括机械瓣、生物瓣） 2) 既往IE病史 3) 复杂发绀型先天性心脏病（如单心室、大动脉转位、法洛四联症） 4) 手术构建的体循环肺循环分流或通道 64. 扩张型心肌病的临床表现 （已有答案） 43 / 62 65. 肥厚型心肌病的诊断标准 （已有答案） 66. 肥厚型心肌病的治疗 （已有答案） 67. 重度病毒性心肌炎的诊断依据 P373 1) 阿-斯综合征发作 2) 充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变 3) 心源性休克 4) 急性肾功能衰竭 5) 反复发作的持续性

49、室性心动过速伴低血压 6) 心肌心包炎 68. 急性心包炎心电图特征 P380 1) ST段抬高：aVR、V1以外的广泛导联、弓背向下（凹面向上）、动态演变（数天至数周内抬高的ST段回落基线并进展为ST段压低），QRS波群向上的导联T波倒置可持续数周至数月。 44 / 62 2) QRS低电压和电交替：提示心包积液。 3) P-R段压低：常见于aVR、V1以外导联，提示心包膜下心房肌受损。 4) 窦性心动过速：常见。 5) 病理性Q波和QT延长：一般无，如有提示合并心肌梗死。 69. 主动脉狭窄导致左心室心肌供血减少的机理P389 参考第55题主动脉瓣狭窄引起心绞痛的机理。 70. 急性肺血管

50、试验鉴别动力型肺动脉高压与阻力型肺动脉高压的判断标准 P402 使用的药物：硝酸甘油、一氧化氮、前列环素、腺苷 1) 肺动脉平均压下降的绝对值超过10mmHg 2) 肺动脉平均压下降到40mmHg之内 3) 心排血量没有变化或上升 以上为阳性标准，提示动力型肺动脉高压，口服钙拮抗剂有效，预后较好。可以考虑介入或手术治疗。而阻力型肺动脉高压主要是药物治 45 / 62 疗。 P405 差异性紫绀71. 血液先天性心脏病中动脉导管未闭的患儿，由于长期大量血流向肺循环连续性左向右分流，当肺动脉压力超过主的冲击，形成肺动脉高压，未氧和左向右分流明显减少或停止，动脉压时，患儿出的静脉血从肺动脉逆向分流入降主动脉。右上肢正常，现差异性发绀，左上肢有轻度紫青，左上肢重下半身青紫，呈现双下肢重于双上肢，Differential 于右上肢，即差异性紫绀（cyanosis）。 72. 主动脉缩窄的症状 P411 1) 由于颈部及上肢血压高产生的症状：如头痛、头晕、耳鸣、鼻出血等，严重的可有脑血管意外及心力衰竭 2) 由于下肢血液供应不足而产生的症状：如下肢无力、发冷、酸痛、麻木、甚