D二聚在心脏重症的意义

1、重新认识D二聚体在心脏重症的的临床价值,郑州大学附属洛阳中心医院心内科 段卡丹,基本资料,女性，73岁，农民，因“胸闷、心悸4年，再发伴胸痛1周，加重12小时”于2016-04-18入院。 4年前无明显诱因出现心悸、胸闷，至我科住院治疗，按“冠心病 高血压病”予以药物治疗（具体不详）后症状缓解，出院后间断口服药物（具体不详）治疗，平时活动耐量差； 1周前于夜间休息时再次出现胸痛、胸闷、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续约数小时，无出汗、肩背痛，口服“硝酸异山梨酯”后症状逐渐缓解，后至我院门诊按“冠心病”予以“ 阿司匹林 单硝酸异山梨酯”等药物治疗；,基本资料,12小时前休息时再次出现胸闷、呼

2、吸困难、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续不缓解，门诊以“ACS”收入； 高血压史10余年，最高血压210/110mmHg，平素口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”降压，血压控制尚可。特发性震颤病史3年，主要表现为构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，现未药物治疗。 月经史正常，个人史、家族史无特殊,体格检查,T38.3 P88次分 R20次分 BP 14090mmHg 自主体位，构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右侧为著，无胸膜摩擦音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹柔软，右上腹有压痛，Murphy征可疑阳性，肝脾

3、肋下未及，双下肢轻度水肿，神经系统检查（）。,初步诊断,1.冠心病 急性冠脉综合征 心力衰竭 心功能IV级 2.肺栓塞？ 3.心律失常 完全性左束支传导阻滞 4.高血压3级 极高危组 5.肺部感染 6.特发性震颤 7.胆囊炎？,实验室检查,血常规 WBC 8.87109/L N 0.815 RBC 3.511012/L Hb106g/L PLT 175109/L,血气分析 PH 7.49 PCO2 20mmHg PO2 65mmHg HCO3- 15.2mmol/L BE -6.6 mmol/L,生化全项 K+ 3.39mmol/L Ca+ 2.03mmol/L Na+ 134mmol/L B

4、un 4.3mmol/L Cr 49umol/l CRP135.6mg/ l,心肌坏死标记物 cTnI 0.001ng/ml MYO 43.73ng/ml CK-MB 4 ng/ml BNP114.83pg/ml,凝血功能 PT 14.3s INR 1.2 APTT 40.4s FIB 5.83g/L D-D 2562ng/ml,心电图,心脏彩超,2016-04-18 心脏彩超 符合高血压心脏声像图改变 心肌运动增强并不协调 主动脉瓣退行性病变并返流（少量） 二尖瓣后叶钙化并返流（少量） 三尖瓣返流 （少量） 左室舒张功能减低 心包积液,腹部及下肢彩超,2016-04-18 下肢腹部彩超 双下

5、肢动脉内中膜增厚脂肪肝 胆囊壁毛糙,病情变化,2016.4.19号04:35呼吸困难加重，复查 血气分析 PH 7.49 PCO2 25mmHg PO2 60mmHg HCO3- 19.1mmol/L BE -4.2 mmol/L （呋塞米40mg ，低分子5000 单位） 凝血功能 PT 14.9s INR 1.21 APTT 53.8s FIB7.1g/L D-D 2843ng/ml 心肌坏死标志物 cTnI 0.031ng/ml,迟到的胸片,2016-04-18胸片 心影稍大,进一步检查,2016-04-19 胸主动脉CTA 肺动脉CTA II型夹层动脉瘤 心包积液 双肺散在感染 双侧胸

6、膜增厚 胸主动脉、左侧锁骨下动脉粥样硬化 肺动脉CTA未见明显栓塞,经验教训,不典型的症状：血压不高，无典型胸痛； 先入为主的思想：严重呼吸困难+D二聚体明显升高； 放过明确诊断的蛛丝马迹：胸痛、肌钙蛋白不高;BNP、心脏彩超;高血压、 UCG：主动脉增宽，主动脉瓣返流，胸片纵膈明显增宽。,凝血和抗凝系统,防止血凝,纤溶系统,发生出血,正常状态,血液流动,病理情况,功能增强,D-dimer生成,凝血系统,纤溶系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,FXIII,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,FDP X,Y,D,E 碎片 X,Y,D,E碎片 DD,

7、DXD,DD/E, YXD等复合物,D-2聚体的概念及意义,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物； 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进； 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。,D-dimer的动态改变,研究报道血栓形成后1小时开始升高，半衰期8小时，至15-20天逐渐恢复正常1； 国内肺栓塞动物实验显示30分钟开始升高，1-2小时达到高峰，至10天降至血栓前水平2。 Parent F,Matire S,meyer G,Dignosis value of D -dimer in patients with s

8、uspected pulmonary ambolism:Result from a multicentre outcome study. Thrombosis Research,2007.120:195-200 倪松示，贲素琴，施裕新，黄石兵、实验性肺血栓栓塞症血浆D-二聚体的动态研究【J】中华结合和呼吸杂志2003.26（12）:803-804,D-二聚体升高的状态, 血栓性疾病 DIC 恶性肿瘤、白血病 外科手术后 肝脏疾病（爆发性肝炎、肝硬化、肝癌） 肾脏疾病（肾病综合征） 心脑血管疾病 溶栓治疗后 妊娠期 血栓性血小板减少性紫癜,2014ESC主动脉疾病指南中D二聚体描述,1.在临床低

9、度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（IIa,B）； 2.在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应考虑行进一步检查IIa,B）； 3.在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（III，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。,指南指出了D-二聚体可以用于排除临床上患AAD可能性低的患者，但对中度和高度可能患AAD的患者无可奈何，没有指出D-二聚体的诊断临界值; 否累及升主动脉，以及是否出现并发症如休克、灌注不足和心包积液等，对D-二聚体水平几乎没有影响，而年龄、症状出现间隔D-二聚体检测的时间和是否出现完全血栓型假腔（溃疡除外）

10、对D-二聚体的水平有重要的影响。1,Hazui, H., et al., Young adult patients with short dissection length andthrombosed false lumen without ulcer-Like projections are liable to havefalse-negative results of D-dimer testing for acute aortic dissection based on a study of 113 cases. Circulation Journal, 2012. 70(12): p.

11、 1598-1601,2014ESC肺栓塞指南中D二聚体描述,1、根据年龄调整的D二聚体界值： 50岁以上的患者中，不再使用500ug/L,定义为：年纪10ug/L； 2.对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（B）； 3.非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA（B）。,恰当使用 D- 二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射,妊娠患者的正式建议,正常的D-二聚体值在妊娠妇女中仍具有除外诊断的价值（IA）； 若D-二聚体异常增高，应行下肢静脉加压超声，若发现近端DVT则需 抗凝治疗（IB）； 若超声检查结果阴性，应进一步检查， 胸片、CT血管造影等的辐射 剂量均远低于对胎儿造成损伤的危险辐射剂量阈值，但仍应优先选择 肺同位素灌注显像（IIA）。,D-二聚体急诊临床共识,D-二聚体检测的急诊临床应用分为两大部分：1.与静脉血栓症相关的疾病如APE、DVT、CVST；2.非静脉血栓症如AAD、CVA、DIC、ACS、COPD。,D-dimer 急诊临床应用,筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗