护理技术操作常见并发症的预防及处理规范

1、护理技术操作常见并发症的预防与处理规范沈 惠2016.05,PICC置管操作常见并发症的预防与处理规范,并发症,一、导管堵塞 二、穿刺点渗血，水肿 三、静脉炎 四、感染 五、穿刺局部疼痛 六、导管脱出,预防与处理,一、导管堵塞 1置管成功后立即用肝素钠稀释液冲管。 2每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml 行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。 3输注高浓度的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。 4未输液时每13天封管1 次，保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。,预防与处理,处理： 1先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折，使其顺畅。 2若为血栓阻塞导管，可用肝素钠或尿激酶溶栓治

2、疗。用针管抽取药液10ml ，通过肝素帽先稍用力回抽，然后放松，使药液与血栓充分接触，如此反复数次，见回血后抽35ml 弃掉，不可推注入血管，以免再次造成栓塞,二、穿刺点渗血，水肿 1根据血管情况选择合适的穿刺针。 2置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血1530min ，24 小时内适当限制臂部活动。 3如有凝血功能障碍者,局部压迫止血时间可适当延长。 处理：给予局部喷洒云南白药及凝血酶，并用无菌纱布加压包扎。,三、静脉炎 1置管前选择好血管和导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉。 2穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。 3输入刺激性药物如某些化疗药时，可用50%硫酸镁湿敷，46次/d

3、，1030 min/次。若封管前输的是刺激性药物,宜用生理盐水冲净药物后再脉冲式冲管和正压封管。,4加强置管后的护理，置管后24h 应换药1 次，此后每周2 次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。 处理：一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，上臂予湿热敷等。,四、感染 1置管前局部彻底消毒，治疗操作时严格执行无菌原则。 2定时消毒伤口并更换无菌敷料，每周2-3次用碘伏换药可有效预防感染，更换肝素帽应每周一次。 3液体输入前严格检查、核对质量及有效期。,处理： 1局部感染应每日换药，给予外用抗生素外敷，直到痊愈。 2若出现发热、寒战等全身感

4、染症状，选用适当的抗生素，必要时拔除导管，并做细菌培养。,五、穿刺局部疼痛 1进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合。 2行局部热敷、术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈，选择粗、直、弹性好的血管，尽可能保证一次穿刺成功。 3如经多次穿刺，置管后行理疗，必要时可外涂扶他林乳剂，如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。,六、导管脱出 1妥善固定导管，告知病人穿刺肢体勿频繁活动。 2定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理。 3及时更换敷贴。更换时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。,鼻饲并发症的预防与处理规范,一、并发症,1：误吸 2：腹泻 3：喂养堵塞，脱出，拔

5、出困难,预防与处理,误吸 1. 选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。 2在鼻饲前先检查管道的位置，并回抽检查胃内滞留量。 3如病情许可，管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。 4昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃,因受机械性刺激而引起反流。 5对危重患者，管饲前应先吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。 6误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压引流。有肺部感染迹象者及时应用抗生素。,腹泻、呕吐,1.应掌握好输注的三度，所谓三度即为营养液的浓度、速度及温度膜 2.应现配现用，保持配制溶器清洁、无菌

6、 3.每天清洁、消毒和更换滴注管道、袋或瓶，配制时严格遵守无菌操作，避免营养液污染、变质。 4.如应用含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后管饲注入；对于低蛋白血症者应先予适当纠正后再进行EN。 5严重腹泻无法控制者应暂停管饲。,喂养管堵塞、脱出、拔出困难,1.给药前后用温水冲洗管道，管饲前摇匀营养液。发生堵塞可应用温水、胰酶等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔。 2. 置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。 3.肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结，导致喂养管拔除困难，此时可剪断导管，让其自动排出。,大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范,并

7、发症,肛直肠黏膜损伤、肠穿孔,预防与处理,1操作前对患者进行评估，根据病情选择舒适的操作体位。 2根据患者的个体差异选择合适的肛管。 3充分润滑肛门，用带指套的示指沾石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛管括约肌松弛，再将润滑好的肛管轻轻旋转插入肛门。,4灌肠过程中密切观察，注意灌肠液的温度与速度适宜，关注患者感受并积极给予回应，如出现剧烈腹痛、面色苍白、脉速，应立即停止灌肠，报告医师给予处理；如患者感觉不舒适、不合作时，应耐心解释、询问，尽快找出不舒适的原因，取得患者的理解与配合，不可强行插管。,各种注射并发症的预防与处理规范,皮下注射操作常见并发症的预防与处理规范,一、并发症 1:出

8、血 拔针后少量血液自针口流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。 2 :硬结形成 局部肿胀、痛痒，可触及硬结 3：低血糖反应 多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位,过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血流加快而胰岛素的吸收加快。,二、预防与处理规范,出血 1正确选择注射部位，避免刺伤血管。 2注射完毕后，重视做好局部按压工作。 3如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新注射。 4拔针后针口少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿,早期采用冷敷促进

9、血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开却出血凝块。,硬结形成,1.熟练掌握注射深度。 2.操作前，选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。 3.注射药量不宜过多，少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。,4.护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。 5.做好皮肤消毒，防止注射部位感染。 6.已形成硬结者，可选用以下方法外敷：用50%硫酸镁湿热敷。取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。,低血糖反应,1.严格遵

10、守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位。对使用胰岛素的病人多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教，直到病人掌握为止。 2.准确抽吸药液剂量。 3.根据病人的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并,减少进针角度注射。 4.避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。 5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 6.注射胰岛素后，密切病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。,肌肉注射操作常见并发症的预防

11、与处理规范,一、并发症： 1：疼痛 ：表现为注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪 2：神经性损伤 表现为注射当时出现神经支配区麻木，放射痛、肢体无力和活动范围减少。约一周后疼痛减轻。但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失，发生,于下肢者行走无力，易跌跤 3：针头堵塞 表现为推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。,二、预防与处理规范 疼痛,1.正确选择注射部位。 2.掌握无痛注射技术：进行肌内注射前，先用拇指按压注射点l0秒钟，尔后常规皮肤消毒，肌内注射；用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)

12、后进针，在一定程度上可减轻疼痛。 3.配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，须分次,注射。经过临床试验，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射，比用注射用水稀释药物后肌内注射，更能减轻病人的疼痛。 4.轮换注射部位。,神经性损伤,1周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。 2应尽量选用刺激性小的药物。 3注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。,4在注射药物过程

13、中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。 5发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复。,针头堵塞,1根据药液的性质选用粗细适合的针头。 2充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。 3注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。 4如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选部位进行注射。,静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范,一、并发症 1：药液外渗性损伤 2：静脉穿刺失败 表现为针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液

14、溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。 3：血肿表现为血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。23天后皮肤变青紫。12周后血肿开始吸收。,4：静脉炎 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，严重者全身有畏寒、发热。,二、预防与处理规范,药液外渗 1在光线充足的环境下，选择有弹性的血管。 2选择合适的头皮针。 3避免在关节活动处进针。 4注射时加强观察，加强巡视。5推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。,6根据渗出药液的性质，分别进行处理：对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。血管收

15、缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明510mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25%普鲁卡因520m1溶解透明质酸酶50250u注射于渗液局部周围。,药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代谢加速，耗氧增加，加速坏死。 抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。 阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因5l0ml作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛，同时用50%硫酸镁局部湿敷。,7如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除

16、，以免增加感染机会。,静脉穿刺失败,1护士要保持健康、稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。 2选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉。 3选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 4避免盲目进针。进针前用止血带在注射部位上方绷扎。使血管充盈后再进针，减少血管滑动，提高穿刺成功率。,5轮换穿刺静脉，有计划保护血管，延长血管使用寿命。 6出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血。24h后给予热敷，加速瘀血吸收。 7静脉条件差的病人要对症处理 8.对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷、饮热饮料等措施促进血管扩张,血肿,1选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 2提高穿刺技术，

17、避免盲目进针。 3进行操作时动作要轻、稳。 4要重视拔针后对血管的按压,静脉炎,1严格执行无菌操作 2禁止在此输液，抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。 3仙人掌外敷，每日2次，每次30分钟。 4超短波理疗，每日2次，每次30分钟。 5如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。,静脉采血操作常见并发症的预防与处理规范,并发症,一、皮下出血 二、晕针或晕血,预防与处理,皮下出血 1.抽血完毕后，棉签正确方法按压时间5分钟以上。 2.上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，应协助病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免影响静脉回流，引起皮下出血。 3.提高抽血技术、掌握正确进针

18、方法。 4.如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。,晕针或晕血,1.消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理 2. 分散患者的注意力。 3.协助患者取适当体位 4.熟练掌握操作技术,5.注意观察病情变化、发现晕针或晕血时及时处理。 （1）立即将患者抬到空气流通处或吸氧。 （2）坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血。 （3）口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。 （4）老年人或有心脏病患者要注意防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。,静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范,并发症,一、发热反应 二、过敏反应 三、溶

19、血反应 四、循环负荷过重（急性左心衰）,预防与治疗,发热反应 1.预防：严格管理血库保养液和输血用具严格执行无菌操作；使用一次性输血器。 2.处理： （1）如出现发热反应，反应轻者减慢输血速度，反应严重者须立即停止输血，密切观察生命体征，通知医生并给予对症处理。 （2）对症处理：高热时给予物理降温，畏,寒、寒战时应保暖等积极处理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。 （3）严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。 （4）将输血装置、剩余血液连同贮血袋送检,过敏反应,1.预防： （1）正确管理血液和血制品。 （2）选用无过敏史的供血者。 （3）供血者在采血前4小时应禁食。 （4）对有过

20、敏史的病人，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。 2.处理：按反应轻重给予相应的处理。 （1）轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察。 （2）严重者立即停止输血，对症处理。,（4）监测生命体征。 （5）呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开，如出现休克，进行抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。,溶血反应,1.预防：严格执行三查七对 2.处理 （1）立即停止输血，报告医生；保留剩余血和患者输血前后的血标本送检验科进行检验，查明溶血原因。 （2）维持静脉输液通路，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。 （3）碱化尿液,（4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛。 （5）严密观察生

21、命体征和尿量 （6）若出现休克，根据医嘱进行抗休克治疗,循环负荷过重（急性左心衰）,1.严格控制输血速度和短时间内输血量 2.出现肺水肿症状，立即停止输血，及时与医生联系，配合抢救。 3.加压给氧，同时给予20%30%乙醇湿化吸氧。但要注意吸入时间不可过长，以免引起乙醇中毒。 4.遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷。 5.必要时用止血带进行四肢轮扎,6.心理护理，耐心向其解释检查治疗的目的，以减轻患者的焦虑和恐惧。 7.严密观察病情变化并记录。,静脉输液常见并发症的预防与处理规范,常见并发症,一、发热 二、肺水肿 三、静脉炎 四、空气栓塞 五、液体外渗,预防与

22、处理,一、发热反应： 1.输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。 2.反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。 3.对高热患者给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。4.反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查。 5.填写药物不良反应报告单。,二、急性肺水肿,1.输液过程中，密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。 2.当出现肺水肿症状时，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。 （1）如病情允许，协助患者取端坐位，双腿

23、下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。,（2）高流量氧气吸入（氧流量为68L/min），以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症；在湿化瓶内盛20%30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。 3.遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。 4.安慰患者，解除紧张情绪,三、静脉炎,1.严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢低速，防止药物溢

24、出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。 2.停止在此输液，抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。 3.仙人掌外敷，每日2次，每次30分钟。 4.超短波理疗，每日2次，每次30分钟。 5.如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗,四、空气栓塞,1.输液前应将输液导管内空气排尽。 2.输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针，加压输液时专人守护。 3.拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。 4.发现空气栓塞症状，立即置患者于左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进入静脉。 5.高流量氧气吸入。,6.有条件时可通过中

25、心静脉导管抽出空气。 7.严密观察患者病情变化，有异常及时处理。,五、液体外渗,1.牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。 2.经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。 3.发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。 4.抬高患肢以减轻水肿，可酌情进行热敷，促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。,口腔护理并发症的预防与处理规范,并发症,一、窒息 二、吸入性肺炎 三、口腔黏膜损伤 四、恶心、呕吐,预防与处理,一、窒息 1操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。 2对于清醒病人，操作前

26、询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷水杯中。,3对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。 4如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。,二、吸入性肺炎,1为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 2进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。 3已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。,三、口腔粘

27、膜损伤,1为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。 2正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 3选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。 4发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。,5如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用2利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次抗感染,四、恶心、呕吐,1.擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。 2.根据病情遵医嘱给予止吐药物。,吸痰常见并发症的预防与处理规范,并发症,一、低氧血症、心