预防医学课件模板-066(共81)

1、预防医学 课件模板-66,预防医学：二、回顾性定群研究与前瞻性定群研究的区别,二、回顾性定群研究与前瞻性定群研究的区别：,（一）回顾性定群研究是从过去的研究人群追踪到现在。所需的研究时间比前瞻性定群研究短。 （二）回顾性定群研究只能依靠一些记录资料、检查数据或个人提供的资料，而前瞻性定群研究能收集较多或较详细的有关个人暴露资料或特征。 （三）回顾性定群研究中需收集暴露史，如职业暴露史；而前瞻性定群研究则需收集有关现在暴露资料。,预防医学：二、回顾性定群研究与前瞻性定群研究的区别,二、回顾性定群研究与前瞻性定群研究的区别：,（四）回顾性定群研究在开始研究时，疾病已发生或已有死亡，而前瞻性定群研究

2、中开始观察还无结果。,预防医学：一、定群研究的优点,一、定群研究的优点：,（一）在疾病发生前按是否暴露于某因素分枂，所以资料偏倚少； （二）可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的特异危险度和相对危险度； （三）一次调查呆观察多种结果，如在调查吸烟与肺癌关系时，可同时调查吸烟与支气管炎、肺气肿、冠心病等的关系，并能了解疾病的自然史； （四）能直接估计因素与发病的联系强度，所得联系比较确实可靠； （五）因素的作用可分等级，便于计算“剂量-反应关系”； （六）因样本不必很大，较适用于常见病； （七）在有完整资料记录的条件下，可作回顾性定群研究，省时省力，出结果较快。,预防医学：二、定群研究的

3、缺点,二、定群研究的缺点：,（一）观察时间长，费用贵，不能很快出成果； （二）准备工作较繁重，设计的科学性要求高； （三）暴露人年计算工作量较为繁重； （四）研究少见病时，需要大量对象，因而不易收集到完整可靠的资料； （五）每次只能研究一个或一组因素，有多种病因的疾病不知用此方法； （六）此法亦可产生各种偏倚，因此在设计、调查和资料分析过程中均须尽量减少或控制这些偏倚。,预防医学：第三十一章实验性研究临床试验,第三十一章实验性研究临床试验：,提要临床试验是实验性研究方法的一种，其定义及特征；临床试验设计的组成部分：研究因素，研究对象，估计样本量和效应指标；临床试验设计原则：对照、随机化分组、盲

4、法；结果评价。 案例某学者曾报道呋喃唑酮治疗消化性溃疡双盲对照观察的结果。作者根据诊断标准收治70例患者，将之随分为治疗组和对照组。,预防医学：第三十一章实验性研究临床试验,第三十一章实验性研究临床试验：,治疗期间两组按规定的方案给予治疗，并按统一的判断标准评价疗效。观察结果为，（一）溃疡愈合：服药两周后治疗组愈合率为72.97%，好转为24.33%，对照组分别为24.24%和51.52%。两组治愈率的差异有高度统计学意义（P0.001）。（二）腹痛缓解：两周内疼痛消失者，治疗组为88.23%，对照组为55.56%。,预防医学：第三十一章实验性研究临床试验,第三十一章实验性研究临床试验：,两组

5、的差异有统计学意义（P0.05）。作者的结论是呋喃唑酮治疗消化性溃疡的疗效是肯定的。,预防医学：第一节概述,第一节概述：,18世纪James Lind 关于坏因病病因研究是人群中最早开展的实验流行病学研究。19201930年间美国Webster和英国Topey用三种病原菌感染纯种小鼠群进行了实验室动物群的感染研究，从而创立了实验流行病学。 目前实验流行病学已广泛用于探讨疾病病因和评价防治措施效果。,预防医学：第一节概述,第一节概述：,它主要分为两类，即人群试验和临床试验。前者常用于生物制品（如百日咳菌苗、麻疹减毒活疫苗等）人群预防效果的评价，后者则用来研究临床防治措施的效果。,预防医学：第二节

6、临床试验的定义及其特征,第二节临床试验的定义及其特征：,临床试验（clinical trial）是按实验法，运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为试验组和对照组，给前者某种治疗措施，不给后者这各措施或给以安慰剂，经过一段时间后评价两措施产生的效应，目的是评价临床治疗、预防措施的效果和病因研究。 这里的实验法是指在严格的科研条件下设计和实施科研计划，观察和评价产生的效应。,预防医学：第二节临床试验的定义及其特征,第二节临床试验的定义及其特征：,不应将之理解为实验室方法或实验室研究。 在临床试验中由研究人员根据科研设计实施各项治疗（包括干预，下同）措施，即临床试验是研究人员主动地采取各项治疗措施

7、的。因此，临床试验从试验开始，就有一个与试验组可比的对照组，且多用双盲法观察、收集和分析资料。因此，当试验结束两组出现不同结果时可以认为是治疗措施的作用。,预防医学：第二节临床试验的定义及其特征,第二节临床试验的定义及其特征：,另外，由于采取上述各项试验步骤，一般认为研究结果或谁的假设较为可靠。 临床试验的另一特征是实施治疗措施后，在时间上向前观察和追踪研究对象，因此它是一种前瞻性研究。但不一定对全部研究对象于同一日期开始观察和追踪，只要从明确的规定时间开始即可。 临床试验是在人体上进行的，而且是研究人员主动地实施各项治疗措施，研究人员应充分考虑到受试者的安全，且不可强制他们完全遵守试验的规定

8、，只能说服，劝说他们不使用可能影响试验的药物或其他措施。,预防医学：第二节临床试验的定义及其特征,第二节临床试验的定义及其特征：,在实施临床试验过程中，试验组中可能有人退出试验或未按规定用药，对照组中也会有人暗中接受治疗措施或用其他药物。因此，“纯粹”的试验组和对照组有时难以作到，只能在大体上执行规定措施的两组间进行比较。所以，在临床试验的整个过程中，研究人员都要注意研究对象的依从性（compliance）。,预防医学：第二节临床试验的定义及其特征,第二节临床试验的定义及其特征：,在试验设计阶段对这个问题要作到心中有数，并制订出现不依从性时的补救措施。 临床实践告诉人们，患同一疾病的不同患者其

9、疾病类型，病情轻重，对各种治疗措施的反应等可出现明显的差异。患者的特征，过去治疗的经历、家族史、体内外环境及疾病本身的特点等均可对上述差异产生影响。因此在判断试验效果时，研究人员应充分考虑上述各项对试验效果的作用以及它们之间的交互影响，只有这样才能得出正确的结论。,预防医学：第三节临床试验设计的组成部分,第三节临床试验设计的组成部分：,临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象所产生的效应或影响。因此，在设计一项临床试验时应包括研究因素、研究对象和出现效应三个部分。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,（一）研究因素的性质 一般说来，研究因素是自外界强加给研究对象的。从性质上说

10、它们是生物、化学和物理等因素。此外，在某些疾病，研究对象自己所具有的某些特征，如年龄、性别等也可作为研究因素。 随着医学的进展和医这模式转向“生物-社会-心理医学模式”，人们逐渐认识到除外界环境的物质因素外，病因尚包括人体内环境各种有害因素，如某些遗传因素，还包括体内外环境共同作用下产生的心理因素。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,如目前已有不少资料表明，A型性格的人易患冠心病。因而，可以认为人的心理状态可能是某些疾病的发病因素。 人的某些不良生活方式如吸烟、酗酒可能是某些疾病如肺癌、肝硬化的发病因素。 在设计一项临床试验时，研究人员应十分明确研究因素是什么，其性质为何？而且要求它们充

11、分体现临床科研的本意。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,（二）研究因素的强度 任何性质的因素都有一个量的问题，在临床试验中称作研究因素的强度。研究人员在设计一项临床试验时必须慎重考虑这个问题，即所使用的研究因素的次数，每次的剂量，疗程的数量以及研究因素的总量等。如研究对象本身的某些特征也作为研究因素时，其中也有一个与强度相类似的问题，如年龄的大小。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,在设计时要注意掌握研究因素的使用强度，过大则可使研究对象受到伤害或在临床实践上无法使用，过小则难以出现预期的效应。如以观察药物疗效为例，使用的剂量应在最小有效剂量和最大不中毒剂量范围之内。 此外，在试

12、验设计时还要充分考虑用药的途径，用药的时间间隔等。这些均可对药物（研究因素）的强度产生影响。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,（三）研究因素的实施方法 一般说来，经过阅读文献和开展小规模的预试验就可以找出使用研究因素的适宜强度，并在此基础上制订出使用常规和制度。在正式试验中一般不允许变动，称作标准化。这样作的目的可使研究因素的强度始终一致，获得的资料可比，对论证研究因素与出现效应之间的关联较为有利。但在临床实践中，由于病情的变化，使标准分方法有时难以实施。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,在使用常规中，还应规定具体的使用方法。以化学药物为例，应规定药名、生产厂家、批号、有效期限

13、等。由于中草药的情况复杂，在使用时要规定其种属、产地、收获季节、泡制方法、每日次数、每日剂量等。 临床试验实施过程中，拟订的标准化措施有时未被遵守，以致试验无法进行。在疾病的症状有所缓解，体征有所改变或在试验的后期上述情况容易出现。,预防医学：一、研究因素,一、研究因素：,所以在设计中要规定及时发现和克服这种情况的方法。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,在临床试验设计中选择研究对象是一个重要问题，应慎重对待。临床上有时为了确定某项指标的正常值可选正常人作为研究对象。但这是少数。多数是选择某病患者作为研究对象。此时应规定明确的诊断标准以选择患者，并避免将未患所研究疾病的人或患其他疾病者选

14、入。 （一）应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准来选择患者，因为这些标准具有权威性，还可比较同类的研究结果。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,有时某些疾病尚无公认的诊断标准，研究人员可自行拟订。此时应尽量采用客观指标，如病理组织学、微生物学、生物化学、免疫学、X线、内窥镜所见等。为了解其灵敏度和特异度，研究人员要在患者身上进行多次检验。 符合诊断标准的患者也未必都选作研究对象，如患者年龄太大或过于体弱。应根据研究工作的目的，在诊断标准的基础上制订入选标准。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,此项标准应规定适当，如太高，将增加选择研究对象的困难，太低，又可影响研究工作的

15、真实性。例如在使用吲满酰胺治疗高血压的研究中，研究人中根据国际标准选择一批高血患者，从中选出82名原发性高血压患者作为初步的研究对象。住院后先服安慰剂两周，发现18例患者因血压水平低于上述标准而被剔除。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,这个例子说明应根据入选标准选择研究对象。 设计时还应规定排除标准，即有些患者虽符合诊断标准，但仍不能选作研究对象。如该患者同时患另一种可影响本试验效果的疾病时，就不宜选作研究对象。此外，选中的患者也不宜同时患其他病情险恶的疾病，因为这样的患者可在研究过程中死亡或因病情恶化而被迫退出。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,再者已知研究对象对药物有不良反

16、应时也不应将之选入。如不应将曾患胃出血者选作抗炎药物试验的对象。 如用呋喃唑酮治疗消化性溃疡作双盲对照研究时，规定了研究对象入选标准为“因上腹痛或上消化道出血就诊，并经胃镜证实为活动性溃疡”的患者。排除标准包括胃手术后吻合口溃疡，伴有严重肝病、胃癌和对呋喃唑酮过敏者。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,又如在应用吲满酰胺治疗高血压研究中，入选的原发性高血压患者应无水肿、未患严重心绞痛、急性脑血管病等。 （二）选择研究对象时应注意的其他事项 1。入选的研究对象确能从科研中受益如评价药物的疗效，研究人员应清楚地掌握该药的作用机理、适应证、禁忌证或敏感菌株等资料。这样就可选入敏感菌株感染的患者

17、，而使后者受益，从临床试验角度来说也可获得阳性结果。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,有关选择新旧患者问题应具体分析。一般说来在常见病、多发病的研究中要尽可能选择新发病患者作为研究对象，因为旧患者难以充分反映药物的疗效。若检验或估计新药的特殊疗效，可选择经多种方法久治未愈的患者，这样可较易判断疗效，因其本身就是一个历史对象。至于罕见病，因新病例数较少，在临床试验中不得不选入一些旧患者。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,2。研究对象的代表性从临床试验出发，要求选入的研究对象在病型、病情以及年龄、性别等方面具备某病的特征，即代表性强。这样，试验获得的结论将具有明显的实用价值。若代表

18、性差，科研结果的适用范围将受到限制。如1967年美国退伍军人管理局抗高血压治疗试验中，只包括那些充分合作并能坚持治疗到底的未患继发性高血压和尿毒症的男性患者。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,这项工作组织严密，结论获得公认。但它只说明抗高血压药在最好条件下治疗高血压是有益的，或许不适用于一般高血压患者，如女性高血压患者。 若一项治疗措施的机理目前尚难肯定，或其机理不是单一的，可引起多种效应，此时应选择多质性的研究对象。如根据个人的具体情况进行体育锻炼的降低冠心病发病率或死亡率的临床试验，其机理可能是增强心脏功能，减轻体重，健全了意志或其他未知的作用所致。,预防医学：二、研究对象,二、研究对象：,此时就要从不同性别、年龄、文化程度、职业和病型的患者中选择研究对象，否则就不能全面反映体