内科学：05-支气管哮喘

1、支气管哮喘(Bronchial Asthma),邓丽君 1953-1995 因哮喘急性发作病逝泰国,哮喘明星知多少？,美国跳水名将洛加尼斯,哮喘明星知多少？,内容大纲（outline）,哮喘的定义 哮喘的病因与发病机制 哮喘的临床表现，诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗及管理 小结，Q 在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡!,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发试验,运动后,喘息 呼吸困难(休息或运动后) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入 2-激动剂或服用 激素后可逆好 可逆性好 阳性 支气管收缩,咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状 大多数病人 吸入 2-激动剂或服用 激素

2、后可逆性差 经常阴性 无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,治疗的目的：尽快控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力，减轻治疗不良反应，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。 治疗原则：长期、规范、持续、个体化,哮喘的治疗,哮喘的治疗,治疗要点 脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗 哮喘的长期治疗,全球哮喘防治创议(GINA),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期

3、控制用药,哮喘的治疗,激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,常用的短效2受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间约为46小时。 长效2受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmeferol）及丙卡特罗（procaterol），作用时间为1012小时。长效2激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强粘液-纤毛运输功能的作用。 用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化

4、吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法， 因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。 不良反应: 心悸、骨骼肌震颤等,2肾上腺素受体激动剂,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,抗胆碱能药物阻断,抗胆碱能药物,治疗作用抗胆碱能支气管舒张剂在哮喘中的应用包括异丙托溴铵、噻托溴铵。 作为缓解剂，吸入性异丙托溴铵疗效不如吸入2激动剂。 一项联合使用吸入性溴化异丙托品加吸入性2激动剂的哮喘治疗的临床研究荟萃分析表明，抗胆碱

5、能药物能适度改善肺功能（虽然轻微但有统计学上的差异)以及显著地降低住院的风险。 吸入性的溴化异丙托品在哮喘长期治疗中的价值有待确认，但对于因使用短效2激动剂引起心动过速、心律失常和震颤的哮喘病人，可以作为替代的支气管舒张剂。,茶碱的作用机理,抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度； 拮抗腺苷受体； 刺激肾上腺素分泌，增强呼吸肌的收缩； 增强气道纤毛清除功能； 抗炎作用。,茶碱,治疗作用茶碱是一种支气管扩张剂，它在低剂量的时候有抗炎效应。 有效的数据表明缓释茶碱作为控制哮喘的首选药物疗效一般。联合应用茶碱，对于那些单用吸入性糖皮质激素未达到哮喘控制的病人可能有益。作为联合用药，茶碱相比长

6、效吸入2激动剂的疗效稍差。 副作用茶碱的副作用在大剂量（10mg/公斤体重/天，甚至更高）时尤为明显，且显著地降低了它的益处。 如果病人在常规剂量时出现不良反应，或者还未达到预期的治疗效果，或者患者的状况或合并药会改变茶碱的代谢时，也建议监测血药浓度。,糖皮质激素,糖皮质激素系最有效的抗炎药物 主要作用机制多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢 减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成 抑制炎症细胞迁移和活化 增加气道平滑肌对2激动剂反应性 对白三烯的合成影响不大,吸入性激素是第一线药物,发病率（症状，急性发作） 生活质量 死亡率 防止气道功能下降,吸入性糖皮质激素对哮喘气道炎症的作用,治疗前,吸入布地奈

7、德 (1200 g /d x 3 月),全身性皮质激素,治疗作用虽然全身性糖皮质激素并不作为常规的缓解药物，起效时间为4-6小时，但因这类药物能阻止哮喘急性加重的进一步发展，减低急诊和住院率，预防急诊治疗后的早期复发，减低病死率，因而在严重哮喘急性恶化的治疗中起重要的作用。 首选口服治疗，其疗效与静脉注射氢化可的松相当。 口服激素治疗哮喘急性加重的一种典型短期疗法是依据严重程度每日使用泼尼松龙40-50 mg连续5-10天。当症状缓解以及肺功能达到了个人最佳值时，在吸入性糖皮质激素基础上口服糖皮质激素可以停止或递减。,白三烯调节剂,治疗中的作用白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯1（CysLT1）受

8、体拮抗剂（孟鲁司特、潘卡司特和扎鲁司特）和5-脂氧酶抑制剂（齐留通）。 临床研究已表明，白三烯调节剂有小而可变的支气管舒张剂作用，减少症状包括咳嗽，改善肺功能，减少气道炎症及哮喘急性发作。 可作为轻度持续哮喘的替代治疗，并且某些阿司匹林相关哮喘患者对白三烯调节剂反应良好。 白三烯调节剂作为联合治疗可以减少中重度哮喘病人使用吸入皮质激素的剂量，并且可以改善单用低或高剂量吸入皮质激素仍然控制不佳病人的哮喘控制。,哮喘急性发作的抢救,祛除诱因：清除过敏源，通畅呼吸道，改善病人衰竭状态，补充血容量，充分抗感染。 氧疗：FiO22540，使SaO290；注意气道湿化。 吸入SABA，ICS，可加用茶碱、

9、抗胆碱药物、LT拮抗剂。 全身使用糖皮质激素：MP12mgkg，q6h 补液：纠正失水，避免痰液粘稠阻塞气道。 必要时机械通气。,哮喘的临床控制,新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步,2009 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2009 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2013 GINA,推荐治疗方案,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2009 GINA,控制： 维持并确定 最低控制治疗级别,部分控制： 考虑升级治疗 以达到哮喘控制,未控制： 升级治疗直至 达到哮喘控制,免疫疗法,特异性（脱敏疗法） 用特异性变应原反复皮下注射，产生免疫耐受性。 非特异性 用疫苗、转移因子等生物制品抑制变应原反应。,哮喘教育与管理,哮喘不是不治之症，可以控制